【爱儿小醉】超声引导下枕大神经阻滞在儿童后颅窝开颅手术中的应用：一项随机对照试验

研究背景

脑肿瘤是第二常见的儿童恶性肿瘤，幕下肿瘤是儿童中最普遍的类型。后颅窝手术通常与严重的急性术后疼痛有关，需要强效镇痛药。然而，颅内手术后使用阿片类药物会增加恶心、镇静、高碳酸血症和颅内压增高的风险，并可能掩盖神经失代偿的迹象。使用多模式镇痛策略可改善疼痛控制并限制不良副作用。作为多模式镇痛方案的一部分，头皮神经阻滞可减少围手术期阿片类药物的消耗并改善儿童的预后。枕大神经 （GON） 阻滞已成功用于儿科患者，用于治疗慢性原发性头痛疾病，并控制脑室分流术后的疼痛。据我们所知，GON 阻滞在接受幕下开颅手术的儿童中的疗效尚未得到研究。我们假设超声引导的 GON 阻滞在治疗儿童后颅窝手术后围手术期疼痛方面优于传统的镇痛方法。本研究旨在评估超声引导 GON 阻滞在接受后颅窝开颅手术的儿童中的镇痛和血流动力学特征。

材料与方法

纳入标准： 2019 年 1 月至 2020 年 12 月期间在开罗大学儿童医院进行中线入路后颅前开颅手术的 35 名 2 至 12 岁美国麻醉医师协会身体状况 I 至 II 和格拉斯哥昏迷等级 15 的儿童。排除标准：对局部麻醉剂过敏、既往开颅手术、紧急情况、周围神经病变或凝血病。术中手术并发症患儿或需要术后机械通气的儿童未纳入最终分析。

静脉注射异丙酚1-2mg/kg、芬太尼 2μg/kg和阿曲库铵 0.5 mg/kg诱导麻醉后气管插管。使用异氟醚（1.2%潮末浓度）和阿曲库铵输注（0.5 mg/kg/h）维持麻醉。调整机械通气以将呼气末二氧化碳维持在 30 至 35 mm Hg，接受全身麻醉选择性后颅窝开颅手术的 2 至 12 岁儿童被随机分配到对照组 （n=18）或接受双侧超声引导的 GON 组 （n=17，双侧注射 0.25% 布比卡因 各2 mL）。在皮肤切口前，神经外科医生用 1% 利多卡因和肾上腺素 1：200,000 浸润对照组患者头皮，用生理盐水和肾上腺素 1：200,000浸润 GON 组患者。

结局是使用客观疼痛量表评估的术后疼痛、术后首次镇痛的时间、术中芬太尼的消耗、围手术期血压和心率、恶心和呕吐的发生率以及与神经阻滞相关的并发症。

在ICU 中，当患者首次主诉疼痛（OPS 评分 >2/8 或 >3/10）时，静脉给予对乙酰氨基酚 15 mg/kg，每 6 小时重复一次。通过每 8 小时静脉注射酮咯酸 0.5 mg/kg（最大每剂 15 mg）来控制持续性或突破性疼痛。

结果

1）两组之间的人口统计数据具有可比性（表1）。

2）在所有评估时间点，GON组的 OPS 分数都低于对照组（表 2）。GON组首次镇痛时间为13.4±7.4小时，对照组为1.8±1.5小时（P <0 .001). 

3）在术中和术后的几个时间点，GON组的收缩压低于对照组，而两组的心率相似，但关闭硬脑膜时对照组的心率较高（图1）。两组术中心动过缓发生率相近，GON组和对照组分别发生2例（11.8%）和3例（16.7%）（P=0.68）。两组术后恶心呕吐发生率相近，GON组和对照组分别发生率为40%和60%（P=0.38）。GON组未发生神经阻滞相关并发症。

讨论

该研究发现，与接受后颅窝开颅术的儿童的无神经阻滞组相比，超声引导的 GON 阻滞与更好的镇痛效果有关;镇痛质量的提高表现为降低疼痛评分、更长的首次镇痛请求时间以及降低术中阿片类药物的消耗量。在几个围手术期时间点，接受 GON阻滞的儿童在降低收缩压方面也改善了血流动力学特征。尽管与对照组相比，GON组的心率较低，包括在皮肤切口和硬脑膜闭合等关键时间点，但这些差异仅在硬脑膜关闭时具有统计学意义。

研究有一些局限性。首先，所有患者都接受了布比卡因，这是我们医院可用的药物；其他局部麻醉剂可能对GON阻滞的持续时间产生不同的影响。其次，根据外科和ICU团队的当地实践，持续性或突破性术后疼痛使用酮咯酸治疗，而不是像更常见的那样逐步静脉注射吗啡。最后，除了GON外，头皮的后部区域还由枕下神经和第三枕神经提供。虽然由于第三枕神经靠近，第三枕神经可能被 GON 阻滞覆盖，但必须单独阻断枕下神经。在 GON 阻滞中添加枕小神经阻滞可能会进一步改善后颅窝手术的镇痛效果。

结论

在接受后颅窝开颅手术的儿童中，与对照组相比，GON 阻滞与术后镇痛的卓越质量和持续时间以及更好的血流动力学特征相关。

爱儿小醉的点评

GON 起源于 C2 神经根的后支，为头皮后部区域提供主要的感觉供应。使用超声引导治疗 GON 阻滞在解剖学变异的情况下提供了保障。文献报道由于无意中注射蛛网膜下腔局部麻醉剂，开颅手术后骨缺损的患者会出现意识丧失。因此，虽然GON阻滞相对安全，但对于既往有后颅颅前角开颅手术史的患者，应特别注意。

原始文献

Nassar H, Sarhan K, Gamil M, Elgohary M, El-Hadi H, Mahmoud S. Ultrasound-guided Greater Occipital Nerve Block in Children Undergoing Posterior Fossa Craniotomy: A Randomized, Controlled Trial. J Neurosurg Anesthesiol.2024Apr1;36(2):159-163. doi: 10.1097/ANA.0000000000000899. Epub 2023 Jan 9. PMID: 36728475.