张茁：降压达标与卒中预防

    第22届欧洲高血压与心血管预防会议（ESH 2012）围绕高血压防治展开了全面的学术交流，年会期间有关高血压这一主题引入了多个热点，其中有指南更新通知、“高血压和脑”ESH工作组成立和脉搏波传导速度（Pulse Wave Velocity，PWV）等血管指标被关注等等。在关注PWV等血管指标热点的同时，我们再从3个角度即卒中一级预防、卒中急性期与卒中二级预防来回顾国际国内的降压研究。不难发现，在整个降压过程中，降压达标是高血压患者卒中预防的根本这一理念。

    Cooper Warrender、Syst-Eur、HOT与SCOPE均为卒中一级预防研究，研究发现降压达标使卒中风险显着降低。ACCESS、CHHIPS与COSSACS等为纳入卒中急性期患者的研究，结果发现卒中急性期降压治疗与临床获益不呈正相关，故目前卒中急性期是否考虑降压有待进一步研究证实。

    PATS、HOPE、荷兰TIA与PROGRESS均为卒中二级预防研究，结果显示，降压达标显着减少心脑血管病复发，该研究结果与一级预防结果相似，都证实降压达标是高血压患者卒中预防的根本，确定了降压达标的重要意义。

    众所周知，临床指南是具有权威性的循证汇总。如2011美国卒中协会（ASA）《缺血性卒中一级预防指南》、ASA《缺血性卒中与TIA二级预防指南》等多个权威指南指出，降压达标是减少心脑血管事件的关键，这进一步奠定了降压达标在高血压治疗中的重要地位。

    从预防事件角度探讨还有哪些指标是降压治疗中值得关注的

    降压达标是高血压患者卒中预防的根本，但在降压治疗中我们还需要关注一些其他指标来评价高血压患者的预后及治疗是否有效。

    Framingham心脏研究发现，随脉压增大，各年龄组人群的心血管事件（包括卒中）风险增加，这意味着降低脉压可减少心血管事件。

    《中国高血压防治指南2010版》指出颈动脉内膜中层厚度（Carotid Intima Media Thickness，CIMT）可独立于血压水平预测血管事件，多项研究证实了CIMT增加与卒中发病密切相关，CIMT每增加1个标准差，发生卒中风险比为1.32。为了进一步验证新型降压药物对CIMT的影响，一研究把CCB和ACEI降低CIMT的作用进行直接比较，结果明显倾向于CCB。CCB比ACEI每年更多减少CIMT进展23 μm，P=0.02，具有显着统计学意义，说明CCB比ACEI有更好的抗颈动脉粥样硬化作用。

    2010年JACC的一项荟萃分析，包括17项纵向研究，15 877例患者，随访7.7年的结果发现临床事件风险与大动脉PWV呈正相 关。由此推论及早干预PWV可降低临床事件风险。上述各项指标均与心血管事件发生有关。降压达标是高血压患者卒中预防的根本，但同时仍需要关注血管指标。

    从高血压本质及预防卒中的角度看降压药物研究的未来发展

    对高血压本质的认识是一个循序渐进的过程。2005年美国心脏病学学会（ACC）首先提出了血管-高血压-预防，意在将血管疾病、高血压和预防三者作为一个整体来对待；2009年美国高血压学会（ASH）提出高血压是一种“由多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的心血管综合征”；《中国高血压防治指南2010版》提出高血压是一种“心血管综合征”，提倡根据心血管总体风险决定治疗措施及关注对心血管危险因素的综合干预。

    只有更深入地认识高血压的本质，才能从根本上预防心血管事件。有研究证实高血压使血管发生一系列病理改变，从而使血管结构异常，血管僵硬度增加。而经降压治疗之后，血管弹性改善，血管僵硬度下降。更有意义的是，血管僵硬度改善之后反过来进一步促进降压效果。由此可见，及早控制血压，干预血管病变能更早预防卒中发生。

    控制高血压是预防卒中最重要的因素，而高血压相关的临床研究已经开展了很多年，对于神经科医生的临床工作具有一定参考价值。卒中患者的病情一般比较复杂，所以需要更多的研究供临床参考。未来高血压研究可以降压效果及预防事件发生为基础；早期干预血管病变（关注PWV等动脉僵硬度指标）可能是未来的一个研究热点。及早干预血压和血管病变，预防卒中的首发及复发！