急性缺血性卒中血管内治疗：4.5h or 24h？

论坛导读：颅内大动脉闭塞性（LVO）卒中指累及颈内动脉（ICA）、大脑中动脉（MCA）、椎动脉（VA）、基底动脉（BA）等部位的急性闭塞，约占所有缺血性卒中的20%，具有高病死率、高致残率的特点。单纯静脉溶栓治疗LVO再通率低，而血管内治疗，即动脉溶栓、机械取栓和桥接取栓（静脉溶栓后机械取栓）可显著提高再通率，改变了颅内大动脉闭塞性（LVO）卒中患者的治疗模式。

在过去的十几年间，对于LVO卒中患者的治疗和护理有着显著的变化。临床试验数据的更新、血管内治疗器械和技术的进步、血管内治疗适应证的扩展，以及血管内治疗成像技术的发展，都提高了临床治疗LVO卒中的疗效和安全性。

静脉溶栓是急性缺血性卒中最重要的治疗手段之一。阿替普酶是目前海内外相关指南推荐的最主要缺血性卒中急性期静脉溶栓药物。在发病4.5 h内应用阿替普酶进行静脉溶栓，可帮助患者实现早期血管再通，迅速恢复脑血流，从而降低急性缺血性卒中的致残率。过去5年累积的研究证据表明，对于卒中发作超过4.5 h的患者而言，利用先进的影像学技术（如磁共振成像DWI-FLAIR[弥散加权成像-液体衰减反转恢复序列]不匹配、基于CT或基于磁共振的灌注成像）进行静脉溶栓治疗或可为其带来临床获益。

EXTEND随机临床试验（纳入急性缺血性卒中发作后4.5~9 h的患者）的结果显示，与安慰剂组相比，阿替普酶组3个月时功能结局为优秀的患者比例有所改善（aRR=1.44；95%CI 1.01~2.06；p=0.04）。2021年发布的欧洲卒中组织（ESO）最新指南建议，卒中症状发作时间为4.5~9 h内或发作时间未知、符合EXTEND试验中影像学标准（即梗死核心＜70 mL，且仍存在可通过静脉溶栓再灌注挽救的病变）的患者，可采用阿替普酶进行静脉溶栓治疗。阿替普酶作为目前“唯一”被国内外相关指南推荐的缺血性卒中急性期静脉溶栓药物，迄今已有近30年的循证证据。目前累积的关键性证据显示，在急性缺血性卒中的治疗中，替奈普酶非劣效于阿替普酶。未来，开发更安全、更有效的溶栓剂；扩大全身再灌注的时间窗；利用辅助治疗改善静脉溶栓疗效；研发血管内血栓切除术后有效的动脉内溶栓药物将成为卒中治疗领域最主要的研究方向。

小核心梗死、早期时间窗（6小时内）：几项随机临床试验结果显示，对于前循环近端LVO和中重度卒中患者，治疗3个月时，相比于药物治疗，血管内治疗可降低残疾几率。每3例患者接受血管内治疗，就有1例患者治疗后3个月避免发生残疾。MR CLEAN研究证实，前循环近端LVO卒中发病6小时内患者，采用血管内治疗可从中受益。

小核心梗死、晚期时间窗（6~24小时）：目前，血管内治疗被认为可使6~24小时时间窗的患者获益。DAWN试验结果显示，对于症状发作在6~24小时内出现临床影像学不匹配（患者临床症状严重，但影像学显示脑损伤范围较小，可能并不需要进行灌注成像）的前循环LVO患者，相比于药物治疗，血管内治疗与更高功能独立性（mRS 0~2分：49% vs. 13%）和更低的残疾发生率相关。DEFUSE 3试验则发现，在症状发作6~16小时内出现前循环LVO伴灌注成像不匹配的患者，接受血管内治疗的患者，90天mRS结局更佳，功能独立性明显改善。主要指南均提出，需要借助先进的成像方式，如CT灌注和MRI来选择晚期窗口期患者。

大核心梗死：24小时时间窗内，前循环大面积缺血性核心卒中患者约占所有患者的10%~15%。再灌注出血和恶性脑水肿进展，一直是大面积缺血患者再灌注的核心关注要点。既往有6项大型试验，对不同纳入标准患者和成像方式进行探索，整体来看，6项试验均支持对24小时窗口期内具有较大核心梗死的患者，采用血管内治疗。

基底动脉闭塞（BAO）：BAO是最早被临床认识的综合征之一，对BAO的治疗探索推动了急性脑卒中动脉溶栓治疗的发展。BAO症状表现较多，患者可出现以下任一症状或多个症状，如构音障碍、吞咽困难、颅神经缺损、感觉缺损、偏瘫和闭锁综合征等。从既往RCT荟萃分析结果来看，大多数中重度BAO患者接受血管内治疗是有利的，而轻度功能缺损的患者能否获益临床证据尚不充足。

静脉溶栓 or 血管内治疗：既往在LVO患者急性卒中血管内治疗获益的经典试验中，均对符合溶栓条件的患者采取了静脉溶栓。因此，相关指南建议在血管内治疗前先静脉溶栓。但对于可直接到血管内治疗中心接受治疗的患者，这一治疗模式的价值受到临床挑战。一方面，尽管静脉溶栓+血管内治疗可能增加整体介入治疗后再灌注率，但其疗效随着时间延长而下降，且介入前再灌注率不足；另一方面，全球范围内溶栓药物种类不足也增加了临床对治疗方式的关注。6项临床随机试验显示，在4.5小时时间窗内，对于LVO卒中、无静脉溶栓禁忌证、直接就诊于血管内治疗中心的患者，大多数患者单独采用血管内治疗疗效非劣效于静脉溶栓。对于在具有机械取栓能力的卒中中心就诊的患者而言，相比于单独机械取栓，静脉溶栓联合机械取栓的治疗效果更具有时间依赖性，早期治疗显示出更大的治疗获益。但如果在不具备血管内治疗的医院就诊时，LVO患者应接受静脉溶栓治疗。

近年来，中国血管内治疗的数量逐年大幅增长，新的研究也在不断拓展血管内治疗的适宜人群。在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》的基础上，基于最新研究证据，中国卒中学会组织国内本领域专家制定并发布《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》，提出了适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。

在患者选择方面，新指南围绕：血管内治疗的目标、麻醉方案、桥接治疗、时间窗、中等血管闭塞、基底动脉闭塞、颅内动脉闭塞合并原位狭窄以及前循环大梗死核心患者的血管内治疗方面，汇聚了14条的推荐意见。

推荐意见：

1.发病24 h内的急性前、后循环大血管闭塞患者，经过临床及影像筛选后，当符合现有循证依据时，均推荐血管内取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

2.发病6 h内的前循环大血管闭塞患者，符合以下标准时，建议血管内取栓治疗：卒中前mRS评分0～1分；缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分（Ⅰ类推荐，A级证据）。

3.有急诊血管内治疗指征的患者应尽快实施治疗，当符合静脉阿替普酶溶栓标准时，建议接受静脉溶栓治疗，但不应等待静脉溶栓效果，应同时桥接血管内治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

4.发病6 h内适合血管内治疗的前循环大血管闭塞患者，在无静脉溶栓禁忌时，可以考虑选择替奈普酶静脉溶栓（静脉团注0.25 mg/kg，最高25 mg），而非阿替普酶，但仍需进一步的随机试验证据证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。

5.距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN或DEFUSE3研究入组标准时，推荐血管内治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

6.距患者最后看起来正常时间在16～24 h的前循环大血管闭塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐血管内治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。

7.发病0～12 h内的急性基底动脉闭塞患者，当符合ATTENTION或BAOCHE研究入组标准时，推荐血管内治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

8.发病12～24 h内的急性基底动脉闭塞患者，当符合BAOCHE入组标准时，推荐血管内治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。

9.对于发病24 h内，伴有大梗死核心的急性前循环大血管闭塞患者，当符合ANGEL-ASPECT，RESCUE-JapanLIMIT或SELECT2研究的入组标准时，推荐血管内治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

10.在急诊血管内治疗过程中，经筛选的串联病变（颅外和颅内血管同时急性闭塞）患者，可以考虑进行血管内治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。

11.急性中等血管闭塞患者，急诊血管内治疗的获益尚不明确，经过筛选及评估风险获益比后，可慎重的选择急诊血管内治疗，但仍需进一步的随机试验证据证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。

12.卒中前mRS评分＞1分，ASPECTS评分＜3分或NIHSS评分＜6分的颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞的患者，在谨慎评估风险获益比后，可以考虑在发病6 h内（至股动脉穿刺时间）进行血管内治疗，需要进一步随机试验证据证实（Ⅱb类推荐，B级证据）。    

13.急性缺血性卒中患者考虑血管内治疗时，推荐根据患者危险因素、操作技术特点和其他临床特征个体化选择麻醉方案，尽可能避免血管内治疗延误（Ⅱa类推荐，B级证据）。

14.发病24 h以上的大血管闭塞患者，血管内治疗的获益性尚不明确，应结合中心实际情况，在谨慎筛选的情况下，考虑是否进行急诊血管内治疗（Ⅱb类推荐，B级证据）。

《始发表现为轻型卒中的急性大血管闭塞的血管内治疗中国专家共识2023》是由中国卒中学会神经介入分会组织专家根据近年来始发表现为轻型卒中的急性大血管闭塞血管内治疗研究的新进展和新的循证医学证据进行的总结和分析。本专家共识涵盖轻型卒中的定义，始发表现为轻型卒中的急性大血管闭塞的静脉溶栓治疗和血管内治疗等内容，旨在为从事卒中防治尤其是急性缺血性卒中血管内治疗、护理及康复的相关专业人员和社会工作者，以及政府相关管理机构、卫生事业管理人员、医药企业、卫生保健需求方和其他利益相关者提供指导意见。

轻型卒中通常指神经功能缺损较轻的卒中。在不同的研究中，轻型卒中的定义不尽相同，鉴于目前各国急性缺血性卒中相关指南多以NIHSS评分≥6分作为EVT的标准之一，因此本共识将 NIHSS评分≤5分的卒中定义为“轻型卒中”。

轻型卒中又可以分为致残性卒中和非致残性卒中，依据2015年美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）关于静脉溶栓入排标准的声明，可将致残性卒中定义为患者出现下列任意功能缺损：①完全偏盲（NIHSS问题3得分≥2分）；②严重失 语（NIHSS问题9得分≥2分）；③忽视（NIHSS问题11得分≥1分）；④任何无法持续性抵抗重力的肢体无力（NIHSS问题6或7的得分≥2分）；⑤任何导致NIHSS评分总分>5分的功能缺损；⑥通过临床评估，被医师和患者认为具有潜在致残性的功能缺失。

推荐意见：

1.对于发病3h内的合并LVO的致残性轻型卒中，推荐静脉溶栓（Ⅱa类推荐，B级证据）；对于发病3～4.5h内的合并LVO的致残性轻型卒中，静脉溶栓可能是合理的（Ⅱb类推荐，B级证据）。

2.对于非致残性轻型卒中（NIHSS评分≤5分）的患者，无论是否合并LVO，如在发病4.5h内，不常规推荐静脉溶栓治疗（Ⅲ类推荐，B级证据）。

3.对于始发表现为轻型卒中的急性LVO患者，积极的内科药物治疗是基础（Ⅰ类推荐，B级证据）。

4.在高容量卒中中心，急诊行EVT的安全性能得到保证的前提下，对于合并较差的侧支代偿、ICA或MCA-M1段闭塞、串联病变、心房颤动的致残性轻型卒中患者，尤其是伴有短期内神经功能恶化，NIHSS评分24h内升高≥4分的患者，发病6h内进行桥接EVT或者单纯EVT是安全、有效的（Ⅱa类推荐，B级证据）；

6.对于发病6～24h的患者，如高级影像学检查提示有影像错配，积极进行EVT是安全、有效的（Ⅱa类推荐，C级证据）。

7.对于非致残性轻型卒中，以及考虑为动脉粥样硬化所致LVO的轻型卒中，其侧支代偿往往较好，而手术开通过程更为复杂，不建议进行积极的EVT治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）

原文索引

Nguyen TN, Abdalkader M, Fischer U, Qiu Z, Nagel S, Chen HS, Miao Z, Khatri P. Endovascular management of acute stroke. Lancet. 2024 Sep 28;404(10459):1265-1278. doi: 10.1016/S0140-6736(24)01410-7. 

Tsivgoulis G, Katsanos AH, Sandset EC, Turc G, Nguyen TN, Bivard A, Fischer U, Khatri P. Thrombolysis for acute ischaemic stroke: current status and future perspectives. Lancet Neurol. 2023 May;22(5):418-429. doi: 10.1016/S1474-4422(22)00519-1. 

孙瑄,孙大鹏,张龙辉等.始发表现为轻型卒中的急性大血管闭塞的血管内治疗中国专家共识2023[J].中国卒中杂志,2023,18(12):1429-1449.

中国卒中学会、中国卒中学会神经介入分会、中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组.《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》. 中国卒中杂志.2023.16(6):684-711.