治疗支扩急性发作，切不可犯这种错！
2017-03-29 卢晓俊 医学界呼吸频道
支气管扩张症是常见的呼吸道慢性疾病，病程长，病变不可逆，主要临床特征为持续性或反复性咳嗽、咳黏液痰或脓痰，可伴程度不等的咯血[1]。支气管扩张可以是局限性的，仅涉及局部气道，也可以是弥漫性的，涉及更广泛的气道[2]。急性期表现为咳嗽加重、喘息、气急、咳痰增 加或性质改变、咯血和发热等症状。反复使用多种抗生素，致使耐药菌株增加，疗效不佳。选择有效的治疗方案，对于快速控制感染、改善临床症状至关重要
支气管扩张症是常见的呼吸道慢性疾病，病程长，病变不可逆，主要临床特征为持续性或反复性咳嗽、咳黏液痰或脓痰，可伴程度不等的咯血[1]。支气管扩张可以是局限性的，仅涉及局部气道，也可以是弥漫性的，涉及更广泛的气道[2]。急性期表现为咳嗽加重、喘息、气急、咳痰增 加或性质改变、咯血和发热等症状。反复使用多种抗生素，致使耐药菌株增加，疗效不佳。选择有效的治疗方案，对于快速控制感染、改善临床症状至关重要。小编在这整理五个治疗哮喘持续期的处方[3]，大家看看都有哪些问题。
病例1：
男，30岁。反复咳嗽、咳黄脓痰10余年，以晨起明显，做胸部发现右下肺支扩。3天前患者受凉后咳嗽、咳痰，痰呈黄绿色，痰量每天20口左右。今来门诊就诊。査体：右下肺可闻及湿啰音。
诊断：支气管扩张症急性发作。
处方：
1.莫西沙星片0. 4g×6片 用法：每次1片，每日1次，口服。
2.头孢拉啶胶囊0.25×24粒 用法：每次2粒，每日3次，口服。
3.氨溴索片30mg×20片 用法：每次1片，每日3次，口服。
4.复方甘草合剂180ml×1瓶 用法：每次10ml，每日3次，口服。
分析：该患者属于支气管扩张症的轻度发作，应给予抗感染治疗，但莫西沙星与头抱拉啶属不合理的联合用药。头孢拉啶属第一代头孢菌素，对G+菌作用较强，对G-菌作用较弱，而莫西沙星对G+、G-菌作用均较强，且莫西沙星的抗菌谱已覆盖了头抱拉啶的抗菌谱，二者合用并无取长补短之优势，且加重不良反应的发生和患者的经济负担。
建议：应停用头孢拉啶，单用莫西沙星。
病例2：
男，68岁。反复咳嗽、咳脓痰20余年，曾做胸部HRCT显示两下肺支扩改变。近1周来患者咳嗽、咳痰加重，伴气促。今来急诊就诊，查体：双肺呼吸音粗，两肺可闻及湿啰音。否认肝肾功能不全等疾病史。
诊断：支气管扩张症急性发作。
处方：
1.阿米卡星0.4g+生理盐水250ml 用法：每日1次，静脉滴注。
2.氨溴索片30mg×20片 用法：每次1片，每日3次，口服。
分析：阿米卡星属氨基糖苷类抗生素，对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌具强大抗菌作用，对葡萄球菌属有良好作用，故对于支气管扩张合并感染的常见致病菌有一定作用。但该患者老年人，应慎用氨基糖苷类抗生素，而治疗支扩感染的抗生素如头孢菌素、喹诺酮类、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂均可选用，不必要用阿米卡星。
建议：停用阿米卡星，改用莫西沙星注射液0.4g 用法：每日1次，静脉滴注。
病例3：
男，25岁。有支气管扩张症史8年余，近1周来患者咳嗽、咳痰加重，痰量每日约100ml，伴有发热，无咯血、胸痛等，遂来急诊就诊。体检：T38℃，呼吸急促，双下肺可闻及湿啰音。査血白细胞12.4×109 /L，中性粒细胞80%，淋巴细胞 20%。否认青霉素过敏史。
诊断：支气管扩张症急性发作。
处方：
痰细菌培养+药敏；加强体位引流。
1.哌拉西林12g+生理盐水500ml 用法：每日1次，静脉滴注。（青霉素皮试阴性）
2.氨溴索片30mg×20片 用法：每次1片，每日3次，口服。
分析：哌拉西林是半合成青霉素类抗生素。青霉素类抗生素属时间依赖型抗生素，无抗菌后效应（PAE），1日剂量应分2-4次平均给药，即每6-12小时给药1次，可以在较长时间内维持血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）。而且单次剂量过高致瞬间血药浓度过高，易发生不良反应，又不能有效杀灭细菌导致细菌耐药性产生。
建议：将哌拉西林的用法改为：哌拉西林4g+生理盐水250ml 用法：每8小时1次，静脉滴注。
病例4：
女，54岁。反复咳嗽、咳脓痰20多年，以晨起明显。近3天咳嗽、咳：T38℃，呼吸急促，双下肺可闻及湿啰音。査血白细胞15.4×109/L，中性粒细胞85%，淋巴细胞15%，行胸部HRCT检查示双下肺后、外基底段见囊状支气管扩张，呈“蜂窝样”改变。有青霉素过敏性休克史。
诊断：支气管扩张症急性发作。
处方：
1.头孢哌酮/钠舒巴坦钠0.3g+生理盐水250ml 用法：每日2次，静脉滴注。
2.盐酸氨溴索溶液30ml+生理盐水2ml 用法：每日3次，雾化吸入。
痰细菌培养+药敏，体位引流。
分析：头孢哌酮/钠舒巴坦钠是β内酰胺类作内酰胺酶抑制剂的复方制剂，头孢菌素类抗生素与青霉素有交叉过敏反应，而舒巴坦钠也禁用于青霉素过敏者。而该患者有青霉素过敏性休克史，因此该处方选药不当。
建议：停用头孢哌酮钠舒巴坦钠，改用莫西沙星注射液0.4g 用法：每日1次，静脉滴注。
病例5：
男，35岁。有支气管扩张症史10余年，近1周来患者咳嗽、咳疲加重，痰量每日约100ml，伴有发热，无咯血、胸痛等，遂来急诊室就诊。体检：T39℃，呼吸急促，双下肺可闻及中湿啰音。査血白细胞12.8×109/L，中性粒细胞80%，淋巴细胞20%。否认青霉素过敏史。胸片见双下肺囊状支气管扩张。
诊断：支气管扩张症急性发作。
处方：
痰细菌培养+药敏。
1.左氧氟沙星片0.5g×4片 用法：每次1片，每日1次，口服。
2.复方甘草合剂180ml×1瓶 用法：每次10ml，每日3次，口服。
3.氨溴索片30mg×20片 用法：每次1片，每日3次，口服。
分析：该患者是支气管扩张症急性发作，发热39℃，呼吸急促，属中、重度的感染，而仅仅给予口服抗生素治疗，显然不能达到控制感染的作用，应采用静脉给药。
建议：将口服左氧氟沙星换用静脉用药。左氧氟沙星注射液0.5g 用法：每日1次，静脉滴注。
原始出处：
[1] 周巨彬. 不同药物联合治疗支气管扩张症急性期的疗效对比分析[J]. 当代医学，2014，(28)：155-156.
[2] 蔡柏蔷，李芸龙.协和呼吸病学（第二版）[M].北京：中国协和医科大学出版社.2010：1184-1191.
[3] 蔡映云.专科用药处方丛书：呼吸科常见病用药处方分析[M].北京：人民卫生出版社，2009.93-107.
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