王岩：固定还是置换——颈椎手术方式的思考
2012-11-20 MedSci COA2012
髋、膝关节大关节置换手术逐步替代了各种关节融合性手术,并取得良好的临床效果。那么对于颈椎椎间盘——这种特殊的非滑膜微动关节性连接，是否可以实现人工关节的置换的同时保留颈椎前路间隙减压手术的效果？各个国家一直致力于此方面的研究。我们在2003年在亚洲率先谨慎的开始了Bryan人工颈椎间盘假体置换的手术在这个背景下进行的一个中国地区多中心、随机、对照的前瞻性研究，早期研究结果表明，置换间隙活动度保持在
髋、膝关节大关节置换手术逐步替代了各种关节融合性手术,并取得良好的临床效果。那么对于颈椎椎间盘——这种特殊的非滑膜微动关节性连接，是否可以实现人工关节的置换的同时保留颈椎前路间隙减压手术的效果？各个国家一直致力于此方面的研究。我们在2003年在亚洲率先谨慎的开始了Bryan人工颈椎间盘假体置换的手术在这个背景下进行的一个中国地区多中心、随机、对照的前瞻性研究，早期研究结果表明，置换间隙活动度保持在接近正常的屈伸活动范围，临床效果与传统ACDF无明显差异，说明在大量的工程学和材料学的基础上，颈人工椎间盘置换技术已经取得了确实的进步。但是，我们还需要长期、大宗的随机对照临床研究结果，来评价这项技术是否能够取得保持置换节段活动度，减缓甚至避免临近椎间盘退变的发生。
理论上，颈椎椎间盘共轭运动的方式及其其稳定性的维持十分复杂。尽管各种限制性和非限制性的颈椎人工椎间盘假体设计上已经进行了许多考量，尸体实验也给出假体生物力学、运动学一系列优秀的数据，仍然不能认为足够仿生的假体工作模式已经出现。而且假体在植入间隙时，如何进行精确定位进以保证假体设计上的各个活动方向上的瞬时旋转中心与椎间盘实际的旋转中心位置的符合？这些确实存在的核心问题将影响这种置换技术的发展和进步。
事实上，随着术后临床观察时间的延长，我们逐步发现一些问题：在中期随访中,一部分人工颈间盘置换手术后患者，置换节段的活动度可以观察到屈伸和左右侧方活动范围的减少，置换间隙骨赘增生,异位骨化等现象，尤其是在多节段置换的患者更为明显，这表明在一些临床病例中可以发现颈椎人工椎间盘置换手术由于设计上或者临床操作过程中的影响，造成了目标间隙某个活动方向上的不稳定，从而出现了代偿性的骨赘增生,而这种代偿性增生是否会是异位骨化的一个诱因呢? 近期国外的一些类似研究也发现多节段颈椎人工椎间盘置换后骨赘增生情况加重的现象。我们对我院随机、对照性的研究资料进行了中、长期的随访，并把一些结果报告给大家，对于单间隙的人工颈椎间盘置换手术，目前看来，其安全性和时效性都还是不错的，可以作为一种临床选择术式。
总之，一方面，我们需要具有谨慎的科学态度，既要勇于创新，同时也要严格按照循证医学的理念，做出客观，确实的评价。另一方面，在目前的状态下，我建议对于多节段的颈椎人工椎间盘置换还是要谨慎，这种手术相当于多个这种不确定因素的复合体，可能会对患者远期治疗效果产生影响。
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