新型冠状病毒感染所致脓毒症休克的处理要点

2019-nCoV肺炎患者以发热、乏力、干咳为主要临床表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状，重症病例多在一周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合症、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。其中脓毒症休克的处理是针对重症2019-nCoV肺炎患者的重要治疗手段之一。WHO发布的《怀疑新型冠状病毒（2019-nCoV）感染所致严重急性呼吸道感染的临床处理（临时）指南》旨在为临床医生在处理疑似2019-nCoV感染造成SARI的成人或儿童患者时提供建议，且为强化临床处理提供最新指导，而并非替代临床判断或专家意见。脓毒症及脓毒症休克的标准治疗包括早期识别、识别后1小时内的治疗（补液、使用血管活性药物、抗感染治疗）等。

SOFA评分较基线上升≥２分可诊断为脓毒症。

qSOFA（床旁快速SOFA）：呼吸频率≥22次/分、意识改变、收缩压≤100 mmHg

在无法检测血乳酸时，可使用MAP和灌注不良的临床体征来定义休克。

任何低血压（收缩压低于正常年龄相关值的第5百分位数或2个标准差）或符合以下2-3项：精神状态改变；心动过速或心动过缓（婴儿心率<90 bpm或>160 bpm，儿童心率<70 bpm或>150 bpm）；毛细血管充盈时间延长（>2秒）或暖休克伴有洪脉；呼吸急促；花斑样皮肤、皮肤瘀点或紫癜；血乳酸增加；少尿；发热或低体温。

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1.2018 年“拯救脓毒症运动”对脓毒症集束化治疗进行更新，提出“1小时集束化治疗”策略；有干预试验将起始3小时内给予晶体溶液30 ml/kg作为早期复苏阶段的常规操作，且有观察性研究支持此项操作。

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临床研究指出与65 mmHg比较，更高的MAP目标值对患者28d 及90d 病死率、尿量、肾功能、动脉乳酸水平等均无显著改善，且可能增加患者心律失常风险。另有研究表明，在年龄大于75 岁的患者中，高MAP目标值与病死率的增加相关。

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2018版《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南》指出推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压药（强推荐，中等证据质量）；对于快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可将多巴胺作为替代药物（弱推荐，低证据质量）；2015版《儿童脓毒性休克(感染性休克)诊治专家共识》指出暖休克时首选去甲肾上腺素，输注剂量0.05-1.00ug／(kg·min)，多巴胺用于血容量足够和心脏节律稳定额组织低灌注和低血压患儿，多巴酚丁胺、肾上腺素、米力农、硝普钠等均有各自使用指征。

1.中国医师协会急诊医师分会,中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会.中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南(2018)[J].感染、炎症、修复,2019,20(1):3-22.

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