评说克罗恩病小肠病变影像学诊断技术

　　克罗恩病（CD）是一种可以累及全消化道的慢性肉芽肿性炎性肠病（IBD），其中小肠是较常见的受累部位。多节段全壁炎可导致小肠狭窄、穿孔、出血、肠瘘等严重并发症，最终可造成肠功能衰竭。客观、全面评价小肠病变的范围、严重程度和并发症是制定科学治疗方案和评估疗效的基础。自从治疗CD效果显著的生物制剂问世以来，对肠道黏膜病变的评估亦有了更高要求。 传统的小肠检查方法主要是口服小肠造影或小肠气钡双对比造影，但两者对CD小肠病变，尤其是早期病变的诊断敏感性和准确性还远远达不到诊断要求。新近发展的小肠影像学检查方法包括CT小肠成像（CTE）、胶囊内镜（CE）、小肠镜、磁共振小肠成像（MRE）、小肠超声以及小肠正电子发射计算机体层摄影（PET-CT）。虽然它们的问世为患者带来更多选择，但其各有千秋，如何选择也因此成为目前重要的临床问题之一。以下就上述检查方法对CD小肠病变的诊断价值及各自的影像学特点进行评价。

　　重要检查手段之CT小肠成像

　　最早CT仅用来评价CD的肠外并发症（例如腹腔脓肿、肠瘘等），但自从引进了小肠成像技术，CTE已逐渐成为评价小肠病变的重要检查方法。

　　研究显示，CTE诊断CD小肠病变的敏感性和特异性分别为71%~83%和70%~90%。与CE相比，无论患者有无消化道梗阻症状均可完成CTE，而消化道梗阻是CE检查的禁忌证。对于非梗阻性CD，CE诊断回肠病变的敏感性高于CTE，但CTE的诊断特异性高于CE（89% 对53%）。CTE的另一优势是可同时显示CD的肠外并发症。

　　CD小肠病变的主要CTE表现包括肠壁增厚和（或）分层（“靶征”或“双环征”，伴或不伴异常的信号增强）、肠周脂肪密度增高、肠系膜血管束扩张增多（“木梳征”）、黏膜下层纤维—脂肪浸润、肠系膜淋巴结肿大、肠瘘、腹腔脓肿等。其中，分层信号增强提示活动性全壁炎（图1），而均匀增强（指肠壁增厚但无增强）提示黏膜下或肠壁全层纤维化，是非活动性病变的表现。此外，肠周脂肪密度增高和“木梳征”也是活动性炎症的表现。CTE所提供的有关病变部位、炎症活动度、狭窄、瘘、脓肿等信息，对治疗方案的选择至关重要。

　　具黏膜病变诊断优势之胶囊内镜

　　CE刚问世时主要用来诊断不明原因的小肠出血。由于存在无症状性狭窄导致胶囊滞留的可能性，CD被列为禁忌证。但在使用过程中发现，部分原因不明的小肠出血实际上是CD小肠病变的表现。因此，对于临床疑诊CD但其他影像学检查均无阳性发现的患者，CE是最适宜的检查手段。

　　近期一项荟萃分析表明，对于已确诊CD的患者，CE的诊断阳性率（66%~71%）高于其他的检查法（包括小肠造影和/或CTE）。

　　然而，CE亦有诸多缺点，包括诊断特异性较差（约14%否认曾服用非类固醇类抗炎药的无症状患者有小肠黏膜损伤）、有胶囊滞留风险（在CD患者中发生率约为13%）、实施检查前需探路胶囊或其他影像学检查评价消化道梗阻情况以及成本—效益比不高等。

　　由于目前对IBD的治疗目标设定在黏膜愈合上，而CE对小肠黏膜病变的诊断具有明显优势，因此将来对CE的应用需求将持续增加。

　　日益受重视之磁共振小肠成像

　　MRE于上世纪90年代后期开始用于临床。虽然至今尚未在操作规范、参数标准等方面达成共识，但该技术在CD小肠病变诊断方面的作用仍日益受到重视。

　　研究显示，MRE诊断CD小肠病变的敏感性和特异性与CTE相当，虽然对表浅黏膜病变的敏感性低于CE，但可发现肠外病变，且不受肠梗阻因素的限制。 MRE与CTE相比，最大的优势在于无放射暴露危险，但也有研究者认为，MRE的图像质量不如CTE。与CTE不同，MRE在是否可判断疾病活动性以及判断标准方面尚有不同意见。

　　有助判断活动性病变之PET-CT

　　在CD的诊治过程中，准确判断疾病的活动性对于选择治疗方案和评估疗效至关重要。现有的评价方法是一种包括临床表现、影像学特点、血清学检查等多项指标的综合评价。尚无可简单、客观提供疾病活动性准确信息的单项检查。

　　PET-CT的工作原理决定其可显示肠道的活动性炎症，当病变部位对18F-氟脱氧葡萄糖（18F-FDG）摄取增加时提示活动性炎症，反之提示以纤维化为主的病变。有研究显示，PET-CT诊断IBD患者肠道活动性炎症的敏感性和特异性分别为54%~98%和55%~81%。肠道对FDG的生理性摄取可导致假阳性结果。

　　PET-CT小肠成像是将PET-CT与CTE合二为一的检查方法。通过与CTE的联合，一方面可以加强对小肠病变的定位，另一方面可减少FDG本底和生理性摄取的影响，因此更有利于对病变活动性的判断。研究显示，与单用CTE相比，虽然PET-CT小肠成像不能发现更多病灶，但标准摄取值（SUV）与病灶的活动性明确相关，CTE显示黏膜信号增强但SUV不高与药物治疗无效显著相关（图2）。

　　PET-CT小肠成像在CD小肠病变诊断中的价值尚需大样本研究加以证实。 除了能客观、可靠地显示CD病变肠段的炎症活动度外，PET-CT还可发挥强大的肿瘤诊断作用，但因价格昂贵而限制了其使用。

　　“治检”兼修之小肠镜

　　双气囊小肠镜（DBE）、单气囊小肠镜（SBE）和螺旋式小肠镜（SE）的优势在于，不仅可进行全小肠观察，还可进行活检和治疗（包括止血、息肉切除、支架放置、小肠狭窄扩张的处理以及异物取出等）。目前，小肠镜主要通过活检来确诊可疑CD，并对CD造成的短段纤维性狭窄进行球囊扩张治疗。

　　近期一项荟萃分析显示，DBE和CE对CD的诊断阳性率相似，分别为57%和60%。另有研究表明，经小肠镜球囊扩张术对CD小肠狭窄的治疗成功率高，同时还可避免手术治疗，是可行且相对安全的疗法，但狭窄段长度＞5 cm、伴重度炎症以及溃疡形成是其相对禁忌证。

　　对狭窄、脓肿敏感之小肠超声

　　早在上世纪70年代，超声检查被首次用来评估CD患者的肠道病变。CD的主要超声影像学表现包括肠壁增厚、僵硬、回声分层或消失、蠕动减弱、肠系膜纤维—脂肪增生、淋巴结肿大等，有并发症时可表现为肠腔狭窄、脓肿及肠瘘形成。

　　研究显示，超声诊断CD的敏感性和特异性分别为84%~93%和97%~100%，其中对回肠末段病变的敏感性最高，在诸多的病变表现中对狭窄和脓肿更为敏感。此外，有研究显示超声造影在诊断炎症活动性方面有较高的敏感性和特异性。

　　超声检查的优点包括无放射性、无创性、设备普及率高、费用低廉以及适用于监测CD对药物的治疗反应和术后炎症的复发。然而，应用该技术的最大限制是，过分依赖于操作医师的技术和经验。

　　心得分享

　　总的来说，虽然上述小肠检查方法各有利弊，但这些技术为CD小肠病变的诊断和治疗提供了更多、更好的选择。其中有些检查虽然技术成熟，但在国内尚未常规开展，而有些检查技术还有待进一步完善。