ATTR-CA要早期识别，及时治疗

ATTR-CA

要早期识别，及时治疗

转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变（ATTR-CA）属浸润性心肌病，是一种罕见、致死性疾病。转甲状腺素蛋白（TTR）是由肝脏合成，在血中转运甲状腺素和视黄醇结合蛋白-维生素A复合物的生理蛋白，正常情况下为四聚体，当解离成单体并错误折叠为淀粉样物质后沉积于心肌细胞间质时导致心肌病变，主要表现为心衰和心律失常，淀粉样蛋白可在全身沉积。

由于临床缺乏表现特异性，既往缺少确诊手段与治疗方案，使得患者生存率欠佳。随着研究的进展与治疗药物问世，患者生存率得到了一定程度上的改善，但疾病的早期识别、诊断仍是困扰临床的难题之一。因此，关注高危人群的筛查，及早确诊对改善患者的生存非常重要

01早期识别很重要 

ATTR-CA的“警示征” [1]

记住以下的“警示征”，特别是超声心动图显示左室壁厚度＞12mm并合并1条以下特征的患者应该考虑ATTR-CA的可能，需要启动下一步诊断检查（如血免疫固定电泳、心脏磁共振及核素检查等）。

(1)65岁及以上射血分数≥40%的心力衰竭、左室无扩大且左室肥厚原因不明；

(2)因低血压（特别是直立性低血压）不耐受血管紧张素系统抑制剂和/或β受体阻滞剂；

(3)肌钙蛋白持续低水平升高；

(4)老年人低压差、低流速主动脉瓣狭窄，伴右室肥厚；

(5)心电图无QRS高电压表现；

(6)多发周围神经病变，特别是伴有自主神经功能异常（不明原因腹泻与便秘、直立性低血压，尿潴留、尿失禁等）；

(7)家族性周围神经病变；

(8)老年人双侧腕管综合征和/或腰椎管狭窄；

(9)反复双眼白内障。

特征性的影像学检查

ATTR-CA多表现为心力衰竭和心律失常。心肌淀粉样变（CA）是限制型心肌病或者射血分数保留型心力衰竭（HFPEF）的主要病因。心律失常包括心房颤动和传导阻滞。因此在常规检查心电图、超声心动图、磁共振及特殊的核素检查上有以下特征性表现。记住这些表现，对于疑诊或诊断ATTR-CA也是至关重要的。

（1） 心电图[2]

CA的典型心电图表现为QRS波低电压以及Q波或T波的假性梗死征象。然而，ATTR-CA中低电压发生率为22%-46%，没有低电压并不能排除ATTR-CA。此外60%-75%患者出现为传导阻滞的心电图，56%-63%患者合并心房颤动。

（2） 心脏磁共振成像（CMR）[3]

CMR对于心肌组织的识别要优于其他影像学检查，此外钆延迟增强有助于进一步诊断识别。钆是一种细胞外物质，不能进入完整的心肌细胞，在正常心肌组织中会被迅速冲洗，但会在瘢痕组织或淀粉物质沉积区（间质扩张区）被动积聚，显示延迟增强征象（LGE）。典型的“淀粉样LGE模式”是广泛的心内膜下LGE，不符合冠状动脉供血的区域分布，也可以表现为弥漫性透壁或者心肌内片状LGE。

（3） 超声心动图[4]

超声心动图是筛查及识别CA不可或缺的影像学手段，一些貌似无特异性的超声影像学表现若结合在一起，则高度提示CA的可能，包括双房增大、心室壁增厚（左、右室壁均可）而心室腔无扩大、心肌内颗粒样强回声、房室瓣增厚、房间隔增厚、少量心包积液，以及限制性舒张功能异常等。左室射血分数（LVEF）基本正常或略有下降。用LVEF评价ATTR-CA患者收缩功能时灵敏度较差，而应变显像（表现为纵向应变峰值绝对值减低）可以更早地发现收缩功能异常，尤其是出现特征性的“心尖保留”模式，即左室基底和中段的纵向应变（LS）降低而心尖部正常，有助于区分CA与其他原因造成的左心室肥大。

02临床用药要及时[1]

对症治疗

由于ATTR-CA主要表现为心力衰竭和心律失常，针对这两个主要表现的治疗，如果考虑CA，一些药物可能无益反而有害，需要特别注意避免使用：包括血管紧张素系统抑制剂、沙库巴曲缬沙坦和洋地黄类药物，均未被证实能改善ATTR-CA预后，甚至会加重低血压、低心排或者室性心律失常。由于ATTR-CA常常合并心房功能异常，左心耳血流速度减慢，因此即使是窦性心律时，也会形成血栓：如果是心房颤动/扑动，都应该进行抗凝治疗。控制心室率时要慎用地高辛，因为会与淀粉样纤维结合容易引起中毒。胺碘酮是控制节律和心率的首选药物，特别是ATTR-CA患者可能不耐受β受体阻滞剂。

特异性治疗

（1） 抑制TTR生成

patisiran（帕蒂西兰）是一种小千扰RNA，可靶向沉默TTR基因的信使RNA从而阻断TTR蛋白的生成。反义寡核苷酸inotersen（伊诺特生）用于治疗周围神经病变，该药物可以特异方式与编码TTR蛋白的mRNA相结合，导致mRNA的降解，同样抑制TTR蛋白的生成。

（2） 稳定TTR

氯苯唑酸(tafamidis)为口服小分子药物，与TTR结合后，可减少四聚体解离，从而抑制TTR淀粉样蛋白纤维形成。氯苯唑酸是目前唯一有证据可改善ATTR-CA患者预后的药物。