问诊分析：早期肺癌术后又现新增结节，消炎后此伏彼起，报告说转移瘤待排，小心脏如何吃得消？

前言：肺癌术后随访最怕的就是又发现新的结节，然后报告说“结合病史不排除转移”或“转移瘤待排”！这时即便原来的肺癌的早期，但谁能肯定早期就必不转移呢？毛病生自己身上，只有自己最担心。近日有位肺癌患者之前做了左侧的手术，是多原发早期肺癌，病理报告一浸润两微，随访中出现两肺新增结节，报告考虑转移待排，结果抗炎复查后消失。后面过段时间后再复查时，又有新的病灶出现，还伴有肿瘤标志物升高！真的转移了吗？

病史信息：

基本信息： 

男性， 48岁。

疾病描述：

患者诉去年新冠感染后完善胸部CT提示胸部多发结节，较大着12mm×8mm。于2023年8月23日在某医院行手术治疗，楔形切除左下肺3个结节和一个12mm×8mm肺大泡，一浸润两微，最大结节浸润腺癌，病理贴壁80%，腺泡20%，无胸膜侵犯及气道播散，术后恢复很好，没有感冒发烧咳嗽。基因检测egfr19外显因子缺失，mRD阴性。2023年12月14日复查胸部CT：原“左下肺腺Ca术后3月”复查，与2023-02-15CT片对比示：1、左下肺术后改变，未见局部复发征象；2、右下叶后基底段及左上叶前段新增实性结节，转移瘤待排，建议月后复查；余况大致同前。目前无特殊不适。消炎后于2024年4月11复查新增结节消失。时隔半年于2024年10月16日再次复查，右下肺又新增多发实性结节，较大者右下肺6mm*6mm，肿瘤标志物神经元升到21点多了。

希望获得的帮助：

请叶主任仔细看看复查新增实性结节是转移还是炎症，是否还有新增的结节。

影像展示与分析：

我们先来看结友术前的影像：

右肺尖实性小结节，密度较高，缺乏膨胀性或收缩力，没有毛刺征，周围肺野较清晰，考虑良性结节可能性大；

右肺尖胸膜下实性小结节，密度较高，边缘稍糊，尤其与胸膜接触侧不太清爽，整体也缺乏膨胀性或收缩力，考虑良性结节可能性大；

右上叶胸膜下微小实性小结节，仅点状，密度较高，考虑良性结节可能性大；

右上叶前壁胸膜下实性微小结节，密度较高，考虑良性结节可能性大；

右上叶后段磨玻璃结节，轮廓与边界较清，没有明显实性成分，如果随访持续存在，要考虑肿瘤范畴，以肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

右上叶胸膜下微小点状偏高密度结节，考虑良性。

斜裂处微小实性结节，考虑良性。

右中叶实性小结节，密度较高，缺乏膨胀性或收缩力，没有毛刺征，周围肺野较清晰，考虑良性结节可能性大；

左下被切除的肺大泡。

左下已经被切的结节，病理浸润性腺癌。

左下被切的小结节，只有此处稍显异常，病理居然报的是微浸润性腺癌！

左下被切的另一处，淡而纯的磨玻璃结节，从影像上看最坏是肺泡上皮增生，但术后该医院报的是微浸润性腺癌！

当时术后的病理报告。

再看2023年12月时新的结节，经过抗炎后复查吸收消失了的：

左上这个结节术前没有的，新增，但此灶密度过高，边缘欠清，膨胀性不强，应该首先考虑是炎性的，当然后续证实了。

右下新增的实性结节，也是密度较高，边缘模糊有晕的感觉。主要还是短时间内出现，也要考虑炎性，加上左上也有病灶。但医院报转移瘤待排，这给了患者非常大的压力。

再来看2024年10月份又有新增病灶时的：

右肺尖病灶与术前相仿。

右上胸膜下结节与术前相仿。

右上微小结节与前相仿。

右上叶微小实性结节，考虑良性。

右前胸壁胸膜下小结节，与前相仿。

右上后段磨玻璃结节，与术前相仿。

右上叶胸膜下结节，与前相仿。

右中叶实性结节，与前相仿。

右下叶这次又新增的结节，也是实性的，密度过高，边缘也是略糊有晕，我的感觉与2023年12月时出现的是相似的。当然要首先考虑是炎性的。

神经特异性烯醇化酶高于正常。

我的回复：

我看了你术前以及各次的影像，想法是这样的：1、左下主病灶混合密度，病理浸润性腺癌符合；左下肺大泡囊壁较为均匀，顺便切了也没啥；左下次病灶两处微浸润，从影像上看其中一处是纯磨，边稍糊，另处不知道切的是哪，我只找到不太确切似结节的一处，反正有病理以病理为准；2、2023年12月新增的左下与右下病灶密度高，轮廓模糊，有晕征，本身了不像恶性的，而且术前没有，新出现，也与高度恶性不符合，更与磨玻璃肺癌发展来不符合，当然事后证明消炎后确实消失了；3、右肺有多发微小实性结节，部分位于胸胸下，从术前到最近基本上都是一直在的，也没有明显增大进展，倾向良性增殖灶或纤维增生结节，或部分为肺内淋巴结均有可能。最新报告说的磨玻璃结节，回头看各次都一直存在的，大概只是没有专门报而已，此灶倒是轮廓与边界清楚，可以考虑肿瘤范畴的，原位癌或不典型增生可能性大，当然也或许切了后会有医生最后报微浸润或浸润也有可能，左侧那么淡的都是微浸润，这处当然也可能的。4、从是否要干预来讲，我个人认为，多原发早期肺癌的，不能过于积极干预，尤其左侧已经手术过了，右侧再手术更要慎重些。总体建议：常规半年到一年复查随访，若发现有病灶显著进展并具一定风险再来考虑干预事宜。意见供参考！

感悟：

左下叶已经切除的微浸润性腺癌（姑且相信就是微浸润性腺癌，但影像上实在是不像，与肺泡上皮增生，最坏不典型增生才符合）是不可能转移的，因为指南说完整切除后五年生存率100%，而且从微浸润性腺癌的定义上来说也不存在转移的可能性。主病灶虽报的是浸润性腺癌，但也是磨玻璃稍偏高密度，有血管贴边与穿行，但不似有密度很高的成分，病理也是没有高亚型，何况还这么小，转移不能解释，也基本不可能的。我们一直强调：1、多发微小实性结节基本上是良性的，如果随访没有进展那更加要考虑良性的；2、短时间内出现的实性结节，边界轮廓欠清或显模糊有晕的，首先要考虑是炎性的；3、磨玻璃结节为表现的早期肺癌，不管是浸润性还是微浸润，只要有贴壁，而且这么小，转移的概率小之又小。医生书写报告给意见的时候，其实有时候要考虑到患者的情绪与压力，或许不提转移瘤，而只写炎性可能性大，建议抗炎后复查就会好得多。