CGP全科医生诊室 | “全专结合”管理非常见疾病，提升全科医生综合管理能力

全科和专科的紧密合作，交互穿插在疾病的综合管理中是目前国际上疾病诊治及管理通用的模式。在1例原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）患者的诊治过程中，黄延焱教授团队尝试建立了全专结合的综合管理流程，详见下图。

从流程中可见，无论在综合医院还是社区全科，全科医学可以成为各专科之间的桥梁，全科特色的综合管理贯穿了疾病诊治的全程。

本文就改病例诊治过程进行分析和讨论，以期为全-专结合的医疗模式提供借鉴。

病例简介

　现病史

患者女性，81岁，因“记忆减退伴性格改变10 d”就诊。在入院前10 d，家人发现患者记忆力减退，表现为近期记忆减退，记不清前1 d进食及日常生活活动情况，远期记忆无明显异常。伴言语、活动减少，出现性格改变。因上述症状进行性加重，为进一步诊治以“认知障碍”收入我科。患者精神状态可，胃纳、睡眠可，二便正常，无体质量明显下降。患者本人否认高血压、糖尿病、病毒性肝炎、肺结核等慢性疾病及传染病史。否认手术史、外伤史、输血史。否认药物及食物过敏史。否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史。

家属补述：患者8年前行“胆囊切除术”，1年前行“肾结石手术”。患者目前服用二甲双胍 0.5 g（早餐前）。个人史及家族史无特殊。

　入院当日体格检查

意识清晰，对答切题，伸舌轻微右偏，双侧鼻唇沟对称，双侧瞳孔等大等圆，四肢肌力V级，肌张力正常，感觉正常对称，生理反射正常，病理反射未引出。简易精神状态量表（MMSE）评分：16分（中学学历），扣分细则：定向力-5，计算力-3，回忆能力-3，语言命名能力-3。

　辅助检查

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三酰甘油：1.87 mmol/L↑（参考范围：<1.70 mmol/L），D-二聚体：1.00 mg/L↑（参考范围：<0.50 mg/L），铁蛋白：170.00 ng/mL↑（参考范围：30.00~400.00 ng/mL），糖化血红蛋白：7.4%↑（参考范围：4.0%~6.0%），其他血常规、电解质、肝肾功能、心肌标志物、甲状腺功能、肿瘤标志物及弥散性血管内凝血（DIC）指标未见明显异常。肝炎、HIV抗体、梅毒螺旋体抗体（-）；颅脑CT：左侧额叶见团片等低密度影，周围可见片状低密度灶；左侧脑室前角受压，中线结构局部右偏。

头颅MR平扫：左侧额叶见稍低T1稍高T2信号占位，范围约2.9 cm×2.6 cm，flair稍高信号，周围可见片状高信号；侧脑室前角受压，中线结构局部右偏。颅脑MR增强：左侧额叶见团片稍低T1稍高T2信号占位，范围约3.6 cm×2.6 cm，周围可见片状水肿信号，增强后不均匀强化。颅脑磁共振波普成像（magnetic resonance spectroscopy，MRS）：左侧额叶团块状占位，N-乙酰基门冬氨峰（NAA）波峰明显降低，胆碱峰（Cho）明显升高，CHO/NAA比值较高约4.9。心脏超声、肺功能未见明显异常。

　初步诊断

（1）脑肿瘤（胶母细胞瘤可能）；

（2）2型糖尿病；

（3）认知障碍。

　入院评估

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（1）神经外科评估：患者认知功能减退，影像学检查见颅内占位，高级别胶质瘤可能，周围水肿明显，有手术指征，完善相关术前检查排除禁忌证。

（2）术前评估：①患者既往有糖尿病，近期糖化血红蛋白较高，控制不佳，术前应调整为胰岛素降糖，避免术后高血糖影响手术伤口愈合或发生感染。②患者既往无主要脏器疾病，具有良好的麻醉与手术耐受能力；高龄但无心脑血管疾病史，出血、栓塞风险中等。③昏睡状态，格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分（E2，V4，M5），无法自主进食，予胃管置入，术前摄入清淡、易消化、无渣食物。

（3）家庭评估：患者丧偶独居，育一子一女，与子住同一小区，关系密切常有来往，女儿居于国外；有弟、妹5人，关系佳；家庭功能评估APGAR量表评分9分，家庭功能、适应度和凝聚度良好。

患者入院第2天出现轻度嗜睡，行走不稳，右侧肢体不利，患者否认头晕头痛等主观不适。予甘露醇降颅压治疗。入院第3天患者出现嗜睡症状加重，仅能回答简单问题，记忆力明显衰退，体检右侧肢体肌力Ⅱ级。由于患者进展较快，决定在入院第5天行病损切除术。

　术前准备

（1）控制血糖及其他基础疾病：三餐前人胰岛素6 U+甘精胰岛素睡前20 U皮下注射，根据4点血糖调整控制达手术要求；甘露醇脱水降颅压避免正常组织压迫坏死。

（2）术前告知：告知患者及家属本次手术为全麻+开颅手术。术中及术后可能会有：出血、血肿形成，颅内压增高，脑积水，颅内感染，癫痫，深静脉血栓形成，肺栓塞等风险，会密切关注生命征及瞳孔大小等情况并有脱水降颅压、抗凝等相应处理措施。

（3）心理状况指导：告知上述评估结果，手术风险不高，并尽可能解答患者及家属疑问，消除术前紧张情绪和顾虑。

　手术过程

术中见肿瘤灰黄色，质地中等，血供丰富，有边界，周围水肿脑组织，术中冰冻提示小圆细胞恶性肿瘤，转移性肺小细胞癌和淋巴瘤难以鉴别。

　病灶病理结果

弥漫性大B细胞淋巴瘤，Non-GCB亚型。免疫组化结果：KI67（90%+），CD20（弥漫+），PAX5（弥漫+），CD19（弥漫+），CD2（少+），CD3（少+），CD30（-），CD10（-），BCL6（+），MUM1（60%+），EBER（-）。

　术后管理

（1）精神状态及神经功能：昏睡状态，GCS评分（E2，V2，M3），无法配合查体，予保护性约束，翻身拍背1次/4 h避免压疮、肺炎。

（2）一般情况：患者无法自主进食，予胃管置入，高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质饮食；无自主大小便，予留置导尿管，鼻饲乳果糖避免便秘。

（3）疼痛管理：患者无烦躁、失眠表现，无疼痛相关反应，甘露醇250 mL，1次/4 h，降颅压，暂不予止痛药物。

（4）伤口与引流：伤口吻合良好，引流液淡血性，每日查看伤口情况并更换敷料。

（5）康复计划：定时翻身，瘫痪肢体被动活动，鼓励早期下床，音乐、视频、针灸等物理因子刺激治疗。

　病情转归

术后1周复测：意识清楚，对答切题。肌力：双侧上肢Ⅴ级，右侧下肢Ⅳ级，左侧下肢Ⅴ级，无嗜睡，拔除胃管可在帮助下进食。MMSE量表评分：24分（中学学历），扣分细则：定向力-1，计算力-2，回忆能力-2，语言命名能力-1。

　出院后管理策略

该患者术后恢复良好，出院前全科医生协同神外、血液及康复科医生制定了出院后管理方案。

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（1）术后康复：①药物维持，口服丙戊酸钠片0.2 g ，1次/8 h预防癫痫。②功能康复，指导患者家属居家认知功能训练，通过识图和对话交流锻炼患者命名语言能力、记忆能力；鼓励早期活动，由床边运动过渡到室内、室外活动，增加肌力下降肢体的锻炼。③营养，糖尿病饮食，定时定量，增加蛋白质和能量摄入，促进术后恢复，进食完全恢复后可制定具体饮食方案；摄入蔬菜、低糖水果保持大便畅通；配合血糖监测。④心理辅导，增加社交活动；培养下棋或锻炼等兴趣爱好；心理咨询。

（2）血液科制定化疗方案。

（3）基础疾病管理：①血糖控制方案，人胰岛素三餐前+甘精胰岛素睡前皮下注射，患者已拔除胃管，食量恢复明显，且正在服用激素，近期血糖可能有较大波动，若控制不佳需门诊就诊调整胰岛素用量。②控制目标，空腹/餐前血糖6.1~7.8 mmol/L，餐后2 h或随机血糖7.8~10.0 mmol/L。③血糖监测：4次/d。

（4）社区全科随访：关注患者及家属描述的异常表现，定期评估患者生命体征、脑功能查体及MMSE等认知功能量表，完善血、尿、粪常规，肝肾功能，电解质，血糖等检查，若有病情波动需要及时转入三甲医院全科或专科完善相关检查及MR以评估病情。

（5）健康宣教：①疾病知识宣教，原发中枢神经系统淋巴瘤属于恶性肿瘤，具有病情进展快、治疗过程复杂、变异程度较高、易反复发作等特点，恶性肿瘤患者可能会出现慢性疼痛、疲劳、睡眠障碍、认知功能障碍以及持续的心理社会问题，会影响后续治疗、预后和生存质量。心理问题可能源于疾病本身所致不适或治疗过程中的不良反应，可通过药物控制大多数的主观不适感，家属需要倾听患者不适的表达，及时联系全科或专科给予对症治疗和心理治疗，避免患者对肿瘤治疗的希望降低，在延长患者生存时间的同时提高生活质量是主要目的。②家庭支持建议，患者丧偶独居，术后缺乏独立生活能力，建议患者与家属同住，家属提供充足的生活支持；患者跌倒风险较高，通过安装扶手杆、清理家中障碍物等改善居家环境、增加助行工具等方法预防跌倒。③定期病情监测，家属应监督患者定期进行化疗与检查评估，并关注患者病情变化、化疗相关不良反应，及时告知医生。④药物管理，患者记忆力减退会削弱遵医行为，且患者丧偶独居，需要专人监督患者胰岛素、口服药使用。

启发和展望

有利于提升全科医疗服务水平

2000年英国国家卫生服务计划中提出了专长全科医生（GPwSI）的概念，我国也提出了相关的理念，除了“全”以外，还可以选择性地拓展自身的诊疗范围，拥有“专长”，发挥自身能动性，多样化、个体化发展。因此增加“全专结合”管理非常见疾病是全科医生提升工作能力的创新方法，可在综合性医院全科医学科探索实施并逐渐推广。

有利于切实做好“双向转诊”工作

下级医疗机构诊疗水平对向下转诊影响显著，患者对于下级医疗单位的诊疗水平不信任造成了患者在三甲医院的拥挤，而社区医生诊疗非常见疾病过程中锻炼的技能可以不断增进诊疗水平，扩展到更大范围的疾病诊疗中，逐步获得患者信赖与支持，并进一步优化医疗资源分配，减轻上级医疗机构压力。

如能推广至社区，将有利于提高人民群众的获得感

有研究显示，患者不会自发地报告所有需求并向全科医生提出所有问题，也很少有医生系统地询问常见问题，全科医生是更积极主动的角色最佳人选。经过多年培训，我国基层医疗服务从人员数量到基础设施都有明显发展，全国越来越多社区已经配备CT、MR检查，这意味着多项疾病诊疗、随访的关键检查均可以在下级医院完成，基层医生对非常见疾病的综合管理能力越高，意味着患者的获得感也就越强。

局限性

本文案例在三甲医院初诊，未涉及由社区全科转介案例。未来，将进一步加强上下联动，探索社区家庭医生初诊患者上转至三甲全科的全专结合管理流程。此外，本文仅涉及上海市一家三甲医院，尚无在其他地区的运用经验，期待各地不同的医疗制度和病种特点带来更多探索和创新。

本文来源：

朱志宁，顾洁，范梅香，等.“全专结合”管理非常见疾病，提升全科医生综合管理能力：以1例原发中枢神经系统淋巴瘤为例［J］. 中国全科医学，2024. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0777.