中华医学会第一届全国罕见病学术年会（CSRD 2023）：儿童神经肌肉病多学科管理经验分享

2023年9月22-23日，由中华医学会、中华医学会罕见病分会主办的中华医学会第一届全国罕见病学术年会（CSRD 2023）于北京国际饭店隆重召开。本次大会邀请国内外罕见病领域知名专家进行专题报告、指南解读、病例讨论、大会发言及论文交流等内容。本次大会，来自北京大学第一医院的熊晖教授为我们分享《儿童神经肌肉病多学科管理经验分享》议题。梅斯医学整理重点分享给各位。

01 神经肌肉病简介

神经肌肉病又称运动单位病，常表现为迟缓性肌无力，有获得性、遗传性或两者皆有。神经肌肉病的种类很多，炎症性肌病、内分泌性肌病、中毒性肌病、肌营养不良、先天性肌病、线粒体肌病、肌原纤维肌病、代谢性肌病、肌强直综合征、离子通道病、急性弛缓性脊髓炎、脊髓性肌萎缩症、肌萎缩侧索硬化症、肉毒中毒重症肌无力、先天性肌无力综合征、肌无力综合征等。

图：诊断思路

在神经肌肉病诊治进展中，从基因测序技术的应用、致病性抗体检测到成像技术。其中，二代测序(Next generation sequencing,NGS)成为诊断的重中之重，包括全基因组测序 (whole genome sequencing,WGS)、全外显子测序(whole exome sequencing,WES)、靶向基因测序包以及RNA测序。

全基因组测序 (whole genome sequencing,WGS)：用一种方法检测全基因组(5百万变异)

全外显子测序(whole exome sequencing,WES)：用一种方法检测所有的外显子，即基因组中编码蛋白的部分，占DNA序列的1.5~2%(在约22000个基因中40万变异)

靶向基因测序包：检测与疾病相关的已知候选基因

RNA测序：也称全转录组测序(whole transcriptome sequencing,WTS)

02 遗传性神经肌肉病的治疗进展

近年来，随着科技的发展，尤其是酶替代、基因治疗的发展，部分疾病的治疗获得了很大突破。在治疗方面，针对突变基因，可以通过基因治疗来实现，现在基因相关疗法越来越多，基因治疗的载体也在不断地优化改进；针对结构蛋白或酶缺陷，可以应用化学伴侣和酶替代疗法；针对底物的蓄积和能量缺乏，方向则为降低底物和补充能量；针对组织细胞有细胞疗法、骨髓移植等。

除此之外，针对患者的不同表型进行对症治疗也是十分重要的，如在一些神经肌肉疾病中，还需要解决患者的脊柱侧弯、关节畸形、呼吸功能不全等。

03 多学科管理，能够解决什么问题

对于神经科医生而言，可能对基础疾病很了解，但是随着病程的进展，患者可能会出现很多的并发症，或者影响到多器官多系统，这些时候就不是单纯的神经内科能够解决问题的了。

多学科提供的管理包括诊断和病情评估、遗传咨询、胃肠及营养、气道管理及呼吸支持、护理指导、心血管专科、心理及社会支持、骨关节/脊柱侧弯矫正和康复训练等。MDT是一个团队，需要团队成员共同决策。因此，需要通过多学科一站式的管理，让多个专科医生面对同一个患者，共同评估病情。

04 经验分享

MDT是一个团队，需要团队成员共同决策。2016年成立儿童神经肌肉病多学科管理(MDT)团队，通过多学科一站式的管理，让多个专科医生面对同一个患者，共同评估病情。

神经专科医师：诊断+治疗+评估+协调

康复科：评估+训练

呼吸：呼吸功能评估及呼吸支持

心血管：心脏传导系统及心功能评估

消化、营养：营养状态和吞咽功能评估，营养支持

骨科：脊柱侧弯、关节挛缩等手术时机、术式选择

复杂治疗：超声科、影像科、麻醉科

心理社会支持：社会工作者、基金会、患者组织

遗传咨询：下一胎再发风险评估、产前诊断

护理： 居家管理指导

MDT形式： MDT门诊，线上讨论，个案咨询，微信群

MDT诊治流程

康复科——运动功能评估

骨科——脊柱侧弯

评估

l 临床查体

l 正侧位脊柱全长X片

l 侧弯角度>20°，6个月复查1次

治疗

l 脊柱矫形器，>200

l 手术：主弯cobb角250°；进展速度 ≥10°/年

骨科——脊柱侧弯矫形术

术式：

l <8~10岁(骨骼未发育成熟)：生长棒

l 8~12岁：术式选择取决于骨骼成熟度、脊柱发育水平

l >12岁 (骨骼发育几近成熟)：柱后路融合术；T3~L2

预留诺西那生鞘内注射通道

CT重建

l 脊柱侧弯类型

l 长C型胸腰椎脊柱侧弯

l 主弯cobb角63°

l 骨盆倾斜9.5°

呼吸--评估+呼吸管理

肺功能

1型：呼吸感应体积描记：测量横隔膜(腹式呼吸)呼吸与胸廓驱动的呼吸之间的同步程度

鼻吸气压>2y

肺活量、最大吸气压、最大呼气压>5y

多导睡眠监测(PSG)

脉氧饱和度及呼气末二氧化碳分压

胸片

呼吸训练

气道管理：

l 物理排痰、体位引流

l 咳痰机：所有1型患者，2型在呼吸道感染、咳嗽无力时

呼吸支持

l BiPAP(双水平气道正压)：夜间、全天

l 气管插管/切开、有创通气

疫苗接种

消化科、营养科

评估：

l 身高、体重、头围、上臂围、体质成分分析：肥胖、营养不良

l 进食时间、食量、食物种类、每天总液量、液量、关键营养素 (钙、维生素D)

l 胃肠道症状

治疗：

l 饮食调整

l 鼻饲管、胃造痿

多学科管理±疾病修正治疗——新的挑战

神经内科：早诊断、早治疗，疗效预测，联合用药

康复医学科：更密切的监测，新的量表，智能穿戴设备

心血管：出入量管理、药物、起搏器

呼吸：呼吸机/撤机，咳痰机

消化、营养：营养状态评估

骨科：预防新出现的脊柱侧弯，手术的时机

复杂鞘内注射：影像科、麻醉科

小结

新的诊疗模式正在改变神经肌肉病患儿的自然病程，也对标准化照护带来新挑战。患者的有效管理，是长期的并且是需要动态调整的，同时有效治疗需要多学科团队共同参与协作；高质量，严监控的登记注册，有助于多中心真实世界研究；整合临床研究、患者支持、照护创新(远程)、治疗保障。