Neurology：多学科讨论：80岁以上脑梗患者应该何时溶栓治疗？
2017-10-16 常路 环球医学
对于卒中患者来说，时间往往就是生命。2017年9月，发表在《Neurology》的一项观察性研究调查了＞80岁的急性缺血性卒中（AIS）患者溶栓时间对预后的影响
对于卒中患者来说，时间往往就是生命。2017年9月，发表在《Neurology》的一项观察性研究调查了＞80岁的急性缺血性卒中（AIS）患者溶栓时间对预后的影响。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——
目的：旨在确定卒中患者安全实施治疗（SITS）国际卒中溶栓注册登记研究中，＞80岁的AIS患者在3小时内vs 3~4.5小时之间接受IV溶栓（IVT）的结局和风险。
方法：总共14240例（2003~2015年）＞80岁的AIS患者在卒中发作后的4.5小时内接受IVT治疗（3558人在3~4.5小时之间）。其中，8658人（2157人在3~4.5小时之间）根据阿替普酶的欧洲产品特性总结（EU SmPC）的标准接受的治疗。结局指标为3个月的功能独立性（改良Rankin量表评分为0~2分）、死亡率、症状性颅内出血（SICH）/SITS。对3~4.5小时之间组与≤3小时组的结果进行了比较。
结果：中位年龄为84岁；61%为女性。3~4.5小时之间组与≤3小时组的中位NIH卒中量表评分分别为12分和14分。3个月的功能独立比例分别为 34%和35%（调整比值比aOR，0.78；95% CI，0.69~0.89；P＜0.001）；死亡率分别为31%和32%（1.10；0.97~1.25；P=0.13）；SICH/SITS分别为2.7%和1.6%（1.72；1.25~2.35；P=0.001）。在依从EU SmPC的患者中，3个月功能独立比例分别为36%和37%（0.79；0.68~0.92；P=0.002）；死亡率分别为29%和29.6%（1.10；0.95~1.28；P=0.20）；SICH/SITS分别为2.7%和1.6%（1.62；1.12~2.34；P=0.01）。
结论：在这项观察性研究中，未经选择的＞80岁患者在3小时后接受IVT治疗比更早接受治疗的SICH率稍高，未调整的功能结局相似，但是调整后的结局较差。组间的绝对差异很小，老年患者不应在没有其他禁忌证的情况下，单独依据年龄否认在稍晚的时间窗内接受IVT。
多学科讨论记实：
AIS最有效的药物治疗仍是超早期内（＜4.5 h）给予静脉溶栓。该研究调查了＞80岁的AIS患者中3小时内 IVT vs 3～4.5小时治疗的结果和风险差异。研究认为，对于＞80岁的AIS患者，溶栓治疗在3小时后会略微影响患者预后，但组间的绝对差异较小。
不过，该研究也存在一些局限性。首先，观察性设计和缺乏无IVT治疗的对照组。各组之间存在一些基线失衡或导致研究结果的偏倚。两组之间的统计学显着性基线差异可能与临床无关，因为它们在1%～3%的范围内不同，并且由于样本量较大而变得具有统计学意义。虽然研究人员进行了多变量分析来调整记录的基线差异，但这并不能解释所有的失衡，也可能过分强调观察到的失衡。其次是缺失数据的程度，特别是3个月的结果数据，约25%的患者缺失数据。 研究人员分析了缺失数据患者的基线和人口统计特征，未发现在稍晚和较早的时间窗之间存在任何重大不平衡，受影响的患者似乎与已知结局的患者相似。然而，这是潜在偏倚的主要来源，需要对调查结果谨慎解读。
原始出处：
Ahmed N,et al.Outcome after stroke thrombolysis in patients >80 years treated within 3 hours vs >3-4.5 hours.Neurology. 2017 Oct 10;89(15):1561-1568.
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