JNNP:2021 EAN/PNS标准在慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病中的应用

慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）是最常见的免疫功能障碍性神经病，通常在患者生命活动期发生。 CIDP的临床表现具有异质性，可能存在不同的病理生理学差异和治疗反应，但绝大多数受影响受试者持续缺乏生物标记物。及时诊断CIDP至关重要，因为它可能导致相当大的功能缺陷，包括疼痛和疲劳，特别是当适当的治疗策略被延迟时。其中包括所需临床和电诊断特征的不同组合以及不同的诊断准确性。因此，误诊在常规临床实践中并不罕见。欧洲神经病学学会（EAN）和外周神经学会（PNS）关于CIDP的联合指南是使用最广泛的共识标准。2005年和2010年出版的2021之前版本的最新更新旨在解决几个限制，包括简化诊断类别，修订支持和排除标准。因此，标准修订旨在优化诊断准确性并改善患者预后。

在本EAN/PNS指南中，电诊断支持仍是CIDP的主要诊断要求。与以前的版本相比，更新诊断标准的电生理组成部分的主要差异是：（1）将先前定义的“明确CIDP”和“可能CIDP”合并为一个“CIDP”类别，运动传导阻滞现在接受了复合肌肉动作电位（CMAP）振幅降低至少30%的单一定义（2）使用依赖于滤波器的截止值定义远端CMAP离散度，以及（3）将感觉神经传导数据正式纳入标准。先前的验证研究表明，该标准的先前版本具有较高的敏感性和特异性。然而，上述修改对诊断可靠性的潜在影响目前尚不清楚。目的是在临床诊断为CIDP且对适当免疫调节治疗有客观反应的人群中评估更新版本标准的敏感性和特异性。本文发表在《神经病学，神经外科学和精神病学杂志》上（Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry）。

对在英国伯明翰大学医院就诊的120名临床诊断为“疑似CIDP”且有客观治疗反应的连续患者进行了回顾性研究，以满足EAN/PNS 2021标准。与100个连续对照组比较，评估特异性。对所有临床诊断为“疑似CIDP”的连续患者的电子记录进行了回顾性审查。将“疑似CIDP”定义为符合CIDP所需临床特征的受试者，包括典型形态或除远端CIDP外的任何临床变体。指南中定义为“出现（临床）远端上下肢感觉缺失和步态不稳”的远端CIDP不包括在原始审查中，因为该定义可能在各种形式的远端非CIDP神经病变中得到满足。因此，将所有此类临床病例都包括在内，显然会导致对疾病整体的错误低敏感度计算，尤其是在不考虑免疫治疗反应是强制性的情况下。然而，通过电生理评估和符合更新的EAN/PNS指南中规定的标准，随后确定为远端CIDP的病例被添加到队列中。选择的患者接受了诊断CIDP的适当治疗，并且有记录的反应证据。回顾了每一位对客观治疗有反应的“疑似CIDP”患者的详细临床和电生理记录。此外，评估了100个连续的神经病变对照组，这些对照组是我们在同一时期的服务人员所看到的，在初始临床评估时，仅根据现有记录中的临床理由诊断为“非CIDP神经病变”。在当前分析中，“非CIDP”神经病变被定义为感觉、运动或混合感觉和运动神经病变（1）至少涉及一个肢体，（2）无双侧对称性近端无力，（3）无本体感觉缺失。对照组排除Charcot-Marie-Tooth病1型、淀粉样多发性神经病、POEMS（多发性神经病变、器官肥大、内分泌病、M蛋白、皮肤）综合征和单克隆IgMγ病相关抗MAG（髓鞘相关糖蛋白）神经病变的受试者。

标准化电诊断协议 

正中、尺骨、腓总和胫骨运动神经以及正中、尺、桡和腓肠感觉神经，由受过电生理训练并合格的专业医务人员使用前面描述的标准设备和程序进行研究。最低电生理研究要求为四条受试运动神经和三条受试感觉神经。与“疑似CIDP”队列一样，使用前臂和前腿节段单侧研究的四条运动神经，确定了在神经病变对照组中满足CIDP的电生理要求。确定是否符合感觉传导标准。因此，我们在对照队列中使用更新的EAN/PNS标准评估了CIDP两种诊断确定性水平的特异性。根据最新指南分析了CIDP的临床和电生理标准的满足情况，但在当前分析中没有考虑其他支持性测试，如脑脊液（CSF）分析和成像。

汇总分配患者组和标准满足情况

EAN/PNS标准对“CIDP”的敏感性为83.3%。“CIDP”或“可能的CIDP”的敏感性为93.3%。“CIDP”的特异性为94%，“CIDP”或“可能的CIDP”为79%。与以前的版本相比，没有确定敏感性/特异性差异（“CIDP”：敏感性：83.3%vs 81.3%，p=0.74，特异性：94%vs 96.1%，p=0.38；“CIDP“或“可能的CIDP”，敏感性：93.3%vs 96.7%，p=0.25 特异性：分别为79%和69.2%，p=0.09）。F波延长、近端和远端时间离散度是导致假阳性的最可能参数，而远端运动潜伏期是最不可能的参数。无法确定感觉电生理学的影响。”典型的CIDP’占CIDP队列的79%。“变异CIDP”组的最大组成部分是病灶/多病灶形式（14%）。根据新标准，6.7%的队列不符合要求，其中大多数（75%）患有偏执狂或慢性免疫感觉多神经根病（CISP）。

EAN/PNS标准更新版本对临床“疑似CIDP”的敏感性和特异性与之前版本相似。相比之下，本研究并没有显示感觉传导标准的明显、有用的附加诊断价值，而感觉传导标准现在是更新版本的强制性部分。该标准具有良好的诊断价值，之前通过与其他标准组的比较研究得到了很好的证明。无法在研究人群中发现可靠性的改善。尽管排除了偏执狂和CISP，但与旧版本标准相比，更新后的标准可能具有相似的敏感性，这是由于所研究的样本量，与之前的多中心验证研究（120对123名受试者）的样本量相同。将排除的CISP和偏执狂病例纳入本队列将使“CIDP”的诊断敏感性提高5%，从83.3%提高到88.3%。然而，这仍然与旧标准的敏感性相似（88.3%对81.3%；p=0.15）。

缺乏可靠的诊断生物标志物，也没有替代的诊断金标准。因此，我们选择仅包括对免疫治疗有客观反应的疑似CIDP患者作为替代参考标准。虽然难治性CIDP明显存在，但在难治性的情况下，其他诊断可能更容易，这说明在常规临床实践中需要进一步研究。尽管通过这种方法可能排除了一些真正的CIDP病例，但认为已经减少了不适当纳入其他疾病的可能偏见。其他限制包括回顾性设计和较小的CIDP变体样本量。

更新的CIDP诊断标准似乎不受诊断类别减少的限制，也不比旧版本更敏感或更具体。一些对治疗有反应的群体不再被视为CIDP疾病的一部分。有必要进一步思考和讨论最佳疾病亚型分类和排除标准。