前降支支架内闭塞开通时遇到诡异无复流！你认为是什么原因？

术中严重无复流

· 病例资料   

患者男性，58岁。PCI术后2年来院复查造影。

患者2年前因心肌梗死行PCI治疗，本次入院复查造影，平时无明显胸痛、胸闷。

入院相关检查：低密度脂蛋白1.4mmol/L，肌钙蛋白和BNP正常。

· 冠脉造影   

LAD支架完全闭塞。

· PCI过程   

6F EBU 3.75到位，Finecross微导管，尝试Gaia 2，Pilot 150，UB 3导丝进入支架内，但远端处于假腔。

推送Finecross微导管无法通过近段闭塞段，改用Corsair微导管亦无法进入闭塞段。

使用1.25mm球囊扩张近段后，再使用Finecross微导管通过中段闭塞，改用Pilot 200导丝到达远端。

微导管造影证实在真腔后更换Sion导丝。

1.5mm，2.5mm球囊由远至近扩张后造影出现严重无复流。

远端再使用2.5mm扩张，仍有无复流，但经微导管远端逆向造影未见明显夹层，决定先在远端支架出口植入1枚2.5×18mm支架。

支架中段膨胀不佳，2.75mm 18atm后扩。

前向血流更差了，逆向血流尚可。

什么原因？

患者血压、心率良好，无明显胸痛胸闷症状。

先处理无复流，反复冠脉内予以替罗非班10ml+硝普钠100μg 5、6次，无复流改善不明显。

难道与LAD开口重度狭窄有关？考虑开口需要处理，决定处理好开口再看。

植入1枚4.0×24mm支架。

再看远端血流，恢复还是很差。

继续使用替罗非班+硝普钠，大约7次，其间不再造影，等待大约半小时，复查造影血流勉强2～3级。

远端出现鼠尾样改变，血肿还是痉挛？考虑患者血流改善，无明显症状，血压、心率稳定，下台继续使用替罗非班。

· 术者疑问   

① 患者心肌梗死有2年，心脏彩超未见明显异常，为什么血管开通后仍然出现严重无复流？

② 还有什么好的办法处理这种无复流？

③ 如果后期复查LAD再次闭塞能否介入治疗？