【爱儿小醉】接受非心脏手术的新生儿带囊气管与无囊气管插管的比较：一项随机对照试验

前言

传统上认为，与带囊ETT（气管插管）相比，无囊ETT被认为更适合用于儿童;这个概念基于环状软骨是儿科气道中最窄部分的解剖学事实，这与声门是最窄部分的成人气道不同。因此，无囊ETT 被认为更安全，因为理论上对声门下气管粘膜的创伤较小，这降低了气道水肿和拔管后喘鸣的风险，尤其是新生儿和小婴儿。然而，人们对在儿童中使用带囊ETT 的兴趣越来越大，特别是自 2004 年将高容低压儿科带套囊 ETT 引入麻醉实践以来。与无囊ETT相比，带囊ETT 具有多项优势，例如更好的密封、更少的污染、更准确的二氧化碳图追踪和潮气量测量以及更少的气道操作.由于缺乏证据，目前尚不清楚在新生儿的气道管理中使用带囊ETT 还是无囊ETT哪种更好。目前的文献，包括两项 Cochrane 荟萃分析，关于带囊与无囊 ETT 在幼儿尤其是新生儿中的安全性存在争议.

本文给大家介绍近期发表于《Pediatric Anesthesia》杂志的题为“Cuffed versus uncuffed endotracheal tubes in neonates undergoing noncardiac surgeries: A randomized controlled trial”的文章。本研究旨在评估接受非心脏手术的新生儿中使用带囊ETT 的效果。作者假设在接受非心脏手术的新生儿中，与无囊ETT相比，带囊ETT 具有更好的密封效果。

方法

入组前已获得所有参与者监护人的书面知情同意书。使用在线随机化程序生成随机列表，随机化序列隐藏在密封的不透明信封中，将患者分配到两个相等的研究组;分别使用带囊ETT（套囊组）和无囊ETT（无套囊组）进行气道管理。该研究包括所有性别新生儿;ASA分级II级，计划在全身麻醉下进行需要气管插管的非心脏手术。低出生体重 （<2 kg）、上气道手术或解剖异常、手术 >3 h、急诊手术、父母或合法授权人员拒绝以及预期术后需要机械通气的新生儿被排除在研究之外。在术前评估期间招募新生儿参加试验。

麻醉管理

完成术前检查后患儿到达手术室，连接心电图，使用无创血压 （NIBP） 监测仪和脉搏血氧仪，然后吸入诱导麻醉，在氧气中滴定七氟烷 （3%-8%），直到新生儿进入睡眠状态。留置固定静脉导管后，用 1 μg/kg 芬太尼和阿曲库铵 0.5 mg/kg 进行麻醉，并使用带囊ETT（Microcuff®, Halyard Health Inc., Atlanta, GA, USA或Disposable Endotracheal Tube®, Shree Chehar Surgical, Ahmedabad, Gujarat, India）或无套囊ETT（Mallinckrodt® Contour Murphy Eye）进行气管插管。麻醉诱导由独立于研究团队的训练有素的儿科麻醉医师 （至少 2 年经验和 超过100 个儿科病例）进行。打开密封的信封，由未包含在数据收集中的研究助理根据新生儿的体重和胎龄将初始 ETT 交给麻醉医师。如果插管有阻力或明显泄漏（定义为：插管周围闻及泄漏声，连接到麻醉机后有异常的二氧化碳图波形），麻醉医师将无囊ETT增大或减小一个尺寸。带囊ETT 组气囊充气后，使用气囊测压法（Mercury Medical Single-Patient-Use Disposable Airway Pressure Manometer; Mercury Medical®, Clearwater, FL, USA）将囊内压力维持于20cmH₂O左右。如果在气囊放气后可听见泄漏，则认为带囊ETT是合适的，否则更换小一号ETT。持续监测气囊压力，以便在不增加气囊压力的情况下实现良好的气囊密封。两组患者插管尝试次数均不应超过2次，否则，患者被排除在研究之外。使用一次性新生儿呼吸回路连接到麻醉机，调整通气参数：VCV为8mL/kg，PEEP为3cmH2O，呼吸频率为30至40之间，将呼气末CO2维持在30-40mmHg 之间。所有新生儿均未进行肺复张操作。在手术5、30和60分钟时记录3个呼气潮气量（VT）的平均值，以分析ETT周围的渗漏。

肺部超声检查

肺部超声由独立于麻醉团队的训练有素的麻醉医师进行。麻醉医师在患者面部被完全覆盖后进入手术室。使用带有高频线性探头（6-13 MHz）的超声机。每个肺分为3个区域（2个前肺区和1个外侧肺区）。探头分别垂直于锁骨中线和腋中线放置。使用0到3对每个区域评分：0分为A型（定义为有A线）;1分为B型（定义为有至少三条单独的B线）;2分为重度B型（定义为有融合的B线）;3分表示实变.手术结束时，同一位麻醉医师在拔管前重复进行肺部超声检查，

麻醉苏醒

所有患者自主通气恢复后，呼吸机切换到压力支持模式（压力支持7-10，PEEP 3 和流量触发 1 L/min），当新生儿能够以良好的运动能力触发至少70%的呼吸，使用新斯的明0.05mg/kg 和阿托品0.02 mg/kg逆转肌肉松弛作用后，主治麻醉医师去除 ETT。任何呼吸不良事件均由独立的NICU护士记录，并根据医院常规进行管理。

研究结局

该研究的主要结果是更换ETT的发生率。当满足所有这些标准时，ETT的大小被认为是合适的：插管没有阻力，没有明显的泄漏（对于无囊ETT），在套囊放气后可听见泄漏（对于带囊ETT）。次要结果包括：插管持续时间（从置入喉镜片到描记到二氧化碳图的时间），困难插管的概率（定义为插管次数超过1次，更换ETT除外），插管5分钟后达到目标潮气量的概率，插管5，30和60分钟后麻醉机测得的呼出VT（指三次测量值的平均值），肺部超声评分（基线和手术结束时），手术结束时前肺区和外侧肺区肺不张的发生率（定义为肺部超声评分≥2），以及不良事件：意外拔管、喉痉挛、哮吼（需要治疗的犬吠样咳嗽和喘鸣）、支气管痉挛、缺氧（外周血氧饱和度SpO₂<90%）和术后需要雾化吸入肾上腺素、类固醇或再次气管插管。

样本量估计

过去的Meta分析发现更换带囊ETT概率为1.97%，更换无囊ETT概率为29.4%，将无囊ETT更换率更为保守的假设为20%（因为我们的研究对象属于不同的年龄亚组），α值取0.05，β值取0.8，则需要114例新生儿（每组各57例）。考虑到可能有研究脱落，将样本量增加到120例（每组60例）。

结果

有120 名新生儿被纳入最终分析（图 1）。两组之间的人口统计数据和手术特征无显著差异（表 1）。

与无囊ETT 组相比，带囊ETT组更换导管的频率较低 {1 （1.7%） vs. 28 （46.7%），p= .0001;RR [95%CI]：0.54 [0.43–0.69]}。两组的插管时间没有显着差异（表 2）。

无囊ETT组只有20 例（33.3%）新生儿在插管5 min后达到目标TV，低于带囊ETT组57例（95%），RR [95%CI]：13.3 [4.36–40.8]。与基线值相比，插管后5、30和60min时无囊ETT组的呼出TV始终较低，而带囊ETT组的呼出TV无显着差异。与基线相比，手术结束时两组患者所有肺区的肺部超声评分没有变化;然而，与无囊ETT组相比，带囊ETT组手术结束时肺总分的中位数略低{6 （0， 13） vs. 7 （0， 16）}，手术结束时前肺区和外侧肺区肺不张（肺超声评分 ≥ 2）发生率在两组中没有显着差异（表3， 图 2）。

与带囊ETT相比，无囊ETT组拔管后哮吼及因此需要类固醇治疗的发生率更高 {10 （16.7%） vs. 3 （5%），RR（95%CI）：1.14 （1-1.29）}。其他术后不良事件两组患者无显著差异（表 4）。

结论

在接受非心脏手术的足月新生儿中，使用带囊ETT显著降低更换气管插管的需求，降低拔管后哮吼发生率，而不会增加术后呼吸并发症。

“爱儿小醉”点评

在小儿麻醉中，传统理论认为使用无囊ETT气道并发症发生率更低，而本研究发现使用带囊ETT减少ETT更换率（1.7% vs. 46.7%），这意味着与无囊ETT相比，带囊ETT更为密封且泄漏更少。此外，使用带囊ETT后，术后哮吼的发生率较低（使用带囊ETT的常见顾虑），这可能是由于气道操作较少。带囊ETT组在手术结束时的肺部超声总分更好，表明由于带囊ETT 密封性更好，使通气更为充足且均匀。该研究结果为我们以后选择气管插管提供了新的证据。

原始文献

Sarhan K, Walaa R, Hasanin A, et al. Cuffed versus uncuffed endotracheal tubes in neonates undergoing noncardiac surgeries: A randomized controlled trial. Pediatr Anesth. 2024;34:1045-1052. doi:10.1111/ pan.14953