从“黄金搭档”到“金三角”，慢性心衰如何用药物规范治疗？

在“心力衰竭国际学院”2016年第一期会议上，中国医学科学院阜外医院黄晓红教授作了题为《从中国指南看慢性心力衰竭的规范化治疗》的主题报告，其中重点讲到了慢性心衰的药物治疗的各项内容。

黄晓红教授

在2014中国心力衰竭诊断和治疗指南中，重点推荐了两类不同等级的药物：

一、可改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）；

β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；

醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；

血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A）；

伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患（Ⅱb，C）

二、可改善症状的药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者

利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响， 并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者；

地高辛（Ⅱa，B）。

2014中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐药物目录

利尿剂：

适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂（Ⅰ，C）。

利尿剂包括：噻嗪类、袢利尿剂、潴钾利尿剂、血管加压素受体拮抗剂。指南推荐的剂量如下：

利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS系统和交感神经系统，故应与ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）以及β受体阻滞剂联用。

“黄金搭档”：

ACEI和β受体阻滞剂这两种药物被誉为慢性心衰治疗中的“黄金搭档”，两药使用的先后顺序并不重要，重点是尽早合用，能发挥最大的效用，并且可与利尿剂同时开始治疗。

ACEI

ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是公认的治疗心衰的基石和首选药物，适用于心衰的各个阶段。

适应证：所有LVEF下降的患者必须且终生使用，除非有禁忌症或不耐受(Ⅰ，A)。阶段A为心衰高发危险人群，应考虑使用ACEI预防心衰(Ⅱa，A)。

禁忌证：曾发生致命不良反应，如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女。

慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐＞265.2μmol/L(3mg/dL)，血钾＞5.5mmol/L，伴症状性低血压(收缩压＜90mmHg)，左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻心肌病)等。

剂量：

应用方法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1-2周剂量倍增1次。滴定剂量及过程需个体化。调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药；应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高＞30%，应减量，如果仍继续升高，应停用。

β受体阻滞剂

适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用；有症状和曾经有症状的NYHAⅡ~Ⅲ级，LVEF下降，病情稳定的慢性心衰患者必须终生服，除非有禁忌证或不耐受；

应用方法：推荐用比索洛尔、卡维地洛、缓释琥珀酸美托洛尔，均能改善患者预后。剂量如下：

从小剂量开始应用（目标剂量的1/8），逐步增加至靶剂量或最大可耐受剂量（55-60次/min）；

避免突然停药，可引起病情恶化。

禁忌证：伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。

“金三角”：

醛固酮拮抗剂

由于醛固酮拮抗剂有了改善心衰预后的充分证据，且适应证已扩大到所有伴症状的NYHAⅡ~Ⅳ级心衰患者，加上该药与ACEI联合疗效与安全性均较好，有降低心脏性猝死率证据，因此指南推荐加用醛固酮拮抗剂，与“黄金搭档”组成“金三角”，成为慢性心衰的基本治疗方案。

适应证：NYHA Ⅱ~Ⅳ级且LVEF≤35%的患者；已经使用ACEI（或ARB）和β-B，仍有持续症状（Ⅰ， A）；AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有DM史者（Ⅰ，B）。

醛固酮的使用应尽早而广泛，在使用“黄金搭档”后达到目标剂量前就可开始使用。

APB

在“金三角”中，APB在慢性收缩性心衰中并不是首选药，常用于不耐受ACEI的患者。在联用“黄金搭档”后，仍有症状且不耐受醛固酮拮抗剂是，可以用APB来替代醛固酮拮抗剂。

常用的ARB药物及剂量如下：

指南中除了“金三角”与利尿剂之外的两种药

地高辛

适应证：在HF-REF已使用利尿剂、ACEI（或ARB）、β-B和醛固酮拮抗剂、LVEF<45%，仍有持续症状的患者，伴快速心室率的房颤患者尤为合适。（Ⅱa，B）

伊伐布雷定

适应证：适用于窦性心律的HF-REF患者。使用ACEI（或ARB）、β-B和醛固酮拮抗剂，已达推荐剂量或最大耐受量，心率仍>70次/min，并持续有症状（NYHAⅡ~Ⅳ级），可加用伊伐布雷定（IIa，B）。

慢性心衰的药物治疗，虽然许多药物的适用范围都很大，但仍然要在弄清楚病人病情的情况下，按照规范的流程和要求来进行。

慢性心衰药物治疗步骤和流程