问诊分析：发现已经5年了的肺多发结节之主病灶该手术了吗？

前言：肺结节如果随访后考虑是早期肺癌的天真的变了！越来越多随访多年的肺结节考虑是肺癌的，但没有任何治疗与干预，它就是不进展，或者进展极缓慢。可传统的知识体系里，肺癌即使经过治疗，能活过5年都算治愈了，评价治疗效果，不管手术还是化疗，抑或靶向治疗讲的都是3年生存率、5年生存率或者3年、5年无复发生存等数据。可磨玻璃肺癌的横空出世，导致根本就不必治疗，弹指间5年过去了！身体没有任何不适，肺癌仍考虑是肺癌，却没有手术的创伤、没有化疗的副作用、也没有靶向治疗的高价与不适。或许还能继续3年、5年，甚至更多年，大部分此类病例仍不影响寿命！可笑的却是：业内仍紧扣传统肺癌给这些病人带上“肺癌”的帽子，许多同道与医院都在建议结友们手术、消融、吃靶向药等进行干预，并发表论文来说明治疗多么有效！今天分享的这个病例发现结节已经5年了，医生也是建议他手术，我们来看看他的结节。

简要病史：

建议他手术的医院是很大的医院。

0.7与0.9到底有没有不同？而且还是非薄层与薄层的。

2023年9月与2018年差不多，到了2023年12月份就增大了？有没有主观因素在里面“觉得有所增大”！

影像展示与分析：

先看2023年12月两肺多发的结节图像：

病灶1：右下叶胸膜下淡磨玻璃结节，有血管进入与穿行，但病灶密度低，血管无异常增粗。

病灶2：右下叶胸膜下微小淡磨玻璃结节，虽然密度低，但轮廓也较清，考虑是广义上来讲的肿瘤范畴的，病理可能仅是肺泡上皮增生或不典型增生之类的东西。

病灶3：左下叶磨玻璃结节，密度不如前两者淡，与血管关系较近，但纵隔窗上没有实性成分可见，仍是纯磨密度，整体轮廓清，瘤肺边界清楚。考虑不典型增生或原位癌可能性大，微浸润性腺癌应该没到的。

病灶4：右下叶微小磨玻璃结节，轮廓与边界清，不是很淡，似有小空泡征，考虑腺体前驱病变可能性大。

再看左下主病灶连续层面的影像特征：

病灶出现，密度较淡，边缘似乎不是特别清晰。

血管与病灶关系较为密切，灶内有小空泡征，整体轮廓较清，表面不平。

血管怎么又显得从边上过去了？病灶密度是纯的。

血管是贴着病灶过，病灶局部有细小毛刺样征，表面不平，边界清楚。

有微小血管进入病灶，但说不上异常增粗。后侧有明显血管经过病灶旁，但没有血管弯征，与病灶之间有间隙存在。

上图显示周围有多支血管，但都没有转弯进入病灶内。

最后再来看不同时间段的主病灶非薄层扫描中情况：

由于此前不是薄层CT，为了对比只能选择均为非薄层的对比。

病灶总体似乎略有进展，但非薄层5毫米层厚，对于本来就只有6、7毫米的结节来说，误差是会客观存在的。

我的回复意见：

两肺多发磨玻璃结节，最近的一次的CT较明显的地方有4处，右下叶靠斜裂有处密度略高，有轻微叶间裂牵拉，不是很确切是否为结节，暂不算。主病灶在左下叶，红色圈起来这处，表面不平、邻近血管、灶内密度稍不均，但无明显实性成分，与2018年相比密度无明显增加，范围稍有扩大，但2018年的与2023年9月的是非薄层，5毫米层厚的，可比性略差。由于总体没有实性成分，考虑原位癌可能性较大；黄色圈起来这处密度较淡的考虑肺泡上皮增生可能性大；桔色圈起来这处密度稍高的考虑不典型增生或原位癌可能性大，从密度应该是不典型增生，但它有微小血管进入，考虑时可加一级，原位癌也是可以的；蓝色圈起来的考虑原位癌可能性大。由于目前病灶均仍多考虑是腺体前驱病变阶段可能性大，影像上没有实性成分，随访说不上显著进展，个人不主张近期手术，仍先随访，半年到一年复查便可，待有范围明显扩大或有实性成分出现，或有明显异常增粗血管进入时再考虑干预处理。意见供参考！

感悟：

肺多发结节，尤其是多发磨玻璃密度结节，基本上考虑腺体前驱病变可能性大的，决定手术干预要慎重，尤其是已经随访过证明结节发展慢、相对惰性的。因为此类病灶近期手术与随访到风险有所增加（主要3个方面：1、整体密度增高或出现明显实性成分；2、血管进入并有异常增粗或灶内血管壁毛糙；3、仍纯磨密度但范围明显扩大）再手术预后不会有影响。但在多发结节的基础上，其实再检出新发病灶的概率非常高，手术切除主病灶既不能减少焦虑，也不能减少随访次数，还带来身体上的不适与创伤。对于多发磨玻璃结节，考虑是肿瘤范畴的，遵循“与魔共舞、有限躺平、重点打击”应该是更为合适的诊疗策略。用于传统的“早发现、早诊断、早治疗”原则在磨玻璃肺癌中未必适合！