盘点：2016颈动脉狭窄全新成果一览
2016-09-24 MedSci MedSci原创
颈动脉是将血液由心脏输送至头、面、颈部的大血管，是脑的主要供血血管之一。据文献报道，重度颈动脉狭窄患者，即便采用有效的药物治疗控制，2年内脑缺血事件发生率也高达26%以上；而60%以上的脑梗塞是由于颈动脉狭窄造成，严重的脑梗塞可导致患者残疾甚至死亡。故而，颈动脉狭窄已经成为当今社会危害人民健康的“头号杀手”之一。【1】Lancet：老年颈动脉狭窄患者，颈动脉内膜切除术优于颈动脉支架成形术在四个
颈动脉是将血液由心脏输送至头、面、颈部的大血管，是脑的主要供血血管之一。据文献报道，重度颈动脉狭窄患者，即便采用有效的药物治疗控制，2年内脑缺血事件发生率也高达26%以上；而60%以上的脑梗塞是由于颈动脉狭窄造成，严重的脑梗塞可导致患者残疾甚至死亡。故而，颈动脉狭窄已经成为当今社会危害人民健康的“头号杀手”之一。
【1】Lancet：老年颈动脉狭窄患者，颈动脉内膜切除术优于颈动脉支架成形术
在四个比较颈动脉支架成形术（CAS）和颈动脉内膜切除术（CEA）随机对照试验中发现，年龄是效应调节因子，在高龄患者中，CEA的预后较CAS预后好。研究者旨在描述在症状性患者中，年龄和治疗差异的相关性，并且提供较小年龄差异组（5岁）卒中和死亡的年龄特异性风险。
在这项荟萃分析中，研究者对颈动脉狭窄实验合作（CSTC）中的四项随机对照试验中个体层面的数据进行分析，这些患者为症状性颈动脉狭窄的患者。试验包括随机分为CAS或CEA治疗，或仅有症状性狭窄的患者。研究者评估各年龄组围手术期（随机化后到120天之间）卒中或死亡的发生率及长期随访过程中CAS或CEA组同侧卒中的发生。研究者评估了CAS和CEA的差异。所有分析按照意向性治疗的基础上进行。
在这些RCT中，在70-74岁老年患者中，CEA明显优于CAS。在老年患者中的差异几乎完全归因于CAS增加围手术期卒中的风险。年龄对CEA围手术期风险或对两种手术术后风险影响不大。（文章详见--Lancet：老年颈动脉狭窄患者，颈动脉内膜切除术优于颈动脉支架成形术）
【2】NEJM：支架VS动脉内膜切除术治疗颈动脉狭窄的10年研究结果
在颈动脉血管内膜切除术vs支架的试验中,考虑到围手术期卒中，心肌梗死或死亡的主要复合终点，或任何之后4年的随访中发生同侧卒中的风险时，我们发现支架组与手术组之间没有显著差异。因此将随访时间延长到了10年。
颈动脉狭窄患者被随机分配到支架或动脉内膜切除术组,在117个中心每6个月评估一次结局，时间长达10年。评估主要复合终点,及围手术期后同侧卒中。
10年的随访期间，2502名患者的主要复合终点无显著差异，支架组(11.8%; 95% CI, 9.1 to 14.8)，动脉内膜切除术组 (9.9%;95%CI,7.9到12.2)，风险比（1.10; 95% CI, 0.83 to 1.44)。考虑到长期主要复合终点，围手术期同侧卒中发生率为支架组6.9% (95% CI, 4.4 to 9.7)，手术组5.6% (95% CI, 3.7 to 7.6)，（风险比0.99; 95% CI, 0.64 to 1.52)。分别分析了有症状和无症状的颈动脉狭窄患者，在考虑任何一个终点时，无明显组间差异。
在10年的随访中，考虑围手术期卒中，心肌梗死或死亡和之后的同侧卒中，我们没有发现支架组与颈动脉内膜切除术组有明显差异。两组间术后发生同侧卒中也没有差异。（文章详见--NEJM：支架VS动脉内膜切除术治疗颈动脉狭窄的10年研究结果）
【3】NEJM：无症状性颈动脉狭窄：支架不劣于动脉内膜切除术
先前的临床试验表明，对于有中等或高风险替代颈动脉内膜切除术后并发症的患者来说，以捕捉和清除栓子的装置进行颈动脉支架置入术（“栓塞保护”）是一种有效的替代颈动脉内膜切除术的方法。
在这项试验中，研究人员比较了79岁或更年轻的颈动脉严重狭窄和无症状患者（即在招募前180天前没有过中风，短暂性脑缺血发作，或一过性黑矇）脑保护的颈动脉支架置入术与颈动脉内膜切除术的效果，并且这些患者没有被认为有手术并发症的高风险。该试验的目的是要招收1658例患者，但由于停止了早期研究，只有1453例患者接受随机化。患者随访长达5年。在1年内，手术或同侧脑卒中后30天内死亡，中风或心肌梗死的主要复合终点通过3个百分点非劣效性界限进行了测试。
对于主要复合终点，支架置入术不劣动脉内膜切除术（事件发生率分别为，3.8％和3.4％，非劣效性P=0.01）。30天内卒中或死亡的发生率为支架组2.9％，动脉内膜切除术组为1.7％（P=0.33）。从手术后30天到5年后，无同侧卒中率支架组为97.8％，动脉内膜切除术组为97.3％（P=0.51），总的生存率分别为87.1％和89.4％（P=0.21）。无中风生存的累积5年率支架组为93.1％，动脉内膜切除术组为94.7％（P=0.44）。
在这项试验中，涉及无症状重症颈动脉狭窄但没有手术并发症的高风险的患者，对于1年的主要复合终点发生率，支架不劣于动脉内膜切除术。在包括长达5年的随访分析中，对于非手术相关卒中，所有卒中和生存的发生率在研究组之间没有显著差异。（文章详见--NEJM：无症状性颈动脉狭窄：支架不劣于动脉内膜切除术）
【4】PLoS One：缺血性卒中患者，右颈动脉狭窄和认知功能相关
探讨急性缺血性脑卒中患者颈动脉狭窄与认知功能障碍的关系，并提供重要的临床意义。
研究者测量了3116名急性缺血性脑卒中患者，颈动脉狭窄程度并记录简易精神状态检查评分（MMSE）。应用多变量回归分析，颈动脉狭窄与认知功能障碍（MMSE评估）的关联。也对其他感兴趣的临床变量进行了研究。
在校正了年龄、性别、教育程度、婚姻、饮酒、吸烟、体力活动、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、心房纤颤、心肌梗死、NIHSS（美国国立卫生院卒中量表）评分后，研究者发现：与那些无颈动脉狭窄的患者相比，颈动脉重度狭窄者的患者认知障碍较严重（OR 1.49，95% CI：1.05-2.11）。左颈总动脉狭窄与认知障碍，在单因素分析中相关，但在校正NIHSS评分后，这种影响不存在。
认知功能障碍与右颈动脉重度狭窄相关。（文章详见--PLoS One：缺血性卒中患者，右颈动脉狭窄和认知功能相关）
【5】J Stroke Cerebrovasc Dis：NLR升高可预测中度颈动脉狭窄患者卒中的发生
中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）升高与心血管疾病患者的临床预后差相关。在这项研究中，研究者旨在探讨NLR与中度颈动脉狭窄患者的卒中发生的相关性。
方法：研究共有254例患者存在50%-70%颈动脉狭窄，其中115人有症状和139的人是无症状的。过去1-6月发生有无后遗症的缺血性脑血管疾病，短暂性脑缺血发作及一过性黑朦被列入有症状组。比较有症状和无症状组患者总白细胞计数，淋巴细胞计数，NLR中。
结果：与无症状患者相比，有症状性患者总白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数和NLR均高，淋巴细胞较低（症状性/无症状：WBC[ 103 /立方毫米]：9 / 8.2；中性粒细胞[ 103 /立方毫米]：6.1 / 5；NLR：3.08 / 2.2；淋巴细胞[ 103 /立方毫米]：1.9 / 2.2）。NLR的界值点为2.6或更高。在多变量回归分析中，NLR为2.6或更高是有症状颈动脉狭窄的独立变量。
结论：症状性中度颈动脉狭窄的患者，NLR较高。NLR值是症状性颈动脉斑块的独立变量。（文章详见--J Stroke Cerebrovasc Dis：NLR升高可预测中度颈动脉狭窄患者卒中的发生）
【6】Atherosclerosis：超敏C反应蛋白升高与无症状性颈动脉狭窄相关
炎症在动脉粥样硬化的病理生理过程中起着关键的作用。超敏C反应蛋白（hs-CRP），尤其是长期hs-CRP的浓度与和中国健康成人无症状的颈动脉狭窄（ACAS）关系尚不清楚。本研究的目的是评估hs-CRP水平与中国人群的ACAS发生的关系。
方法：
本研究招募了5349名年龄≥40岁（40.36%为女性）患者，所有受试者无卒中史。双侧颈动脉超声检查评估颈动脉狭窄的程度。根据hs-CRP水平，将受试者分为三组。研究者分析用基线（2010年分析的hs-CRP）和过去四年hs-CRP值（2006， 2008和2010hs-CRP），在一年的超敏C反应蛋白水平分析。多因素logistic回归模型分析hs-CRP水平与ACA的关系。
结果：共有356（6.66%）受试者存在ACA。多变量分析显示，基线hs-CRP值和平均hs-CRP值与ACAS存在独立相关。按年龄和性别分层，较高的基线hs-CRP水平与老年（≥60 岁）（多变量校正后， OR= 1.03，95% CI：1.01-1.05），男性（多因素校正，OR=1.03，95%CI:0.01-1.05）ACAS发生相关，与中年（40-59岁），女性患者ACAS不相关。同样，较高的平均hs-CRP值与老年男性ACAS相关，与中年女性ACAS不相关。
结论：基线和血清hs-CRP慢性升高与ACAS相关，尤其是老年或成年男性患者。超敏C反应蛋白可作为颈动脉粥样硬化的有用的标志物和潜在的治疗靶点。（文章详见--Atherosclerosis：超敏C反应蛋白升高与无症状性颈动脉狭窄相关）
【7】BMJ：颈动脉狭窄所致的红眼——病例报道
男性患者，66岁，右眼发红疼痛。患者右眼存在葡萄膜炎，并使用类固醇滴眼进行治疗。
每月的检查中发现患者出现白内障且虹膜上出现新生血管。患者右侧颈动脉出可听到杂音。CT扫描显示右侧颈总动脉阻塞（箭头所指）。
由于右颈动脉的阻塞性疾病使得患者出现眼缺血综合征。其症状表现为视力减退，疼痛和一过性黑朦。
葡萄膜炎可能是颈动脉阻塞的最初表现，必须对虹膜的新生血管进行仔细检查。
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