Anesthesia & Analgesia：慢性高血压或正常血压的成年患者非心脏手术术中低 血压与术后心肌损伤的关系：一项回顾性队列分析

孔萃萃 翻译

冯华 首都医科大学宣武医院  审校

背景：术中平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）≤ 65 mmHg 时，心肌损伤风险会逐渐增加。慢性高血压患者可能需要更高的血压。我们旨在验证慢性高血压患者诱发心肌损伤的血压阈值高于正常血压患者的假说。

方法：我们对 2010 年至 2018 年期间 45 岁以上成年人行非心脏手术，术后常规行肌钙蛋白检测，而非出现症状进行检测的患者进行了单中心回顾性队列分析。比较慢性高血压患者（基线 MAP ≥ 110 mmHg）和正常血压患者（基线MAP < 110 mmHg）风险开始增加时的 MAP 阈值。主要结局是住院期间死亡率和术后 30 天内心肌损伤 [ 心肌缺血导致的术后肌钙蛋白 T（troponin T，TNT） ≥ 0.03 ng/mL] 的复合指标。使用多变量 logistic 回归法和滑动平均法评估复合结局与术中最低 MAP 持续 5 min 或 10 min 混杂因素调整后的相关性，以及该相关性是否取决于基线血压类别（正常血压与高血压）。

结果：平均 [ 标准差（standard deviation，SD）] 基线 MAP 100（7）mmHg 为正常血压组，平均（SD）基线 MAP 122（10）mmHg 为高血压组，共纳入 4,576 例，正常血压组 2,066 例，高血压组 2,510 例。正常血压组复合结局的总发生率为 5.6%，高血压组为 6.0%（P = 0.55）。多变量混合效应 logistic 回归模型发现，最低术中 MAP 和复合结局之间的关系不依赖于其基线 MAP，且两组基线 MAP 均未发现具有统计意义的变点。

结论：高血压患者的平均基线血压仅存在一定程度升高，且不良事件发生率较低。但是，我们没能证明健康人群和慢性高血压患者产生不良结局时的血压阈值存在差异，且研究结果并不支持高血压患者术中需要比正常血压患者维持更高血压的理论。

专家述评

慢性高血压或正常血压的成年患者非心脏手术术中低血压与术后心肌损伤的关系：一项回顾性队列分析

冯华 首都医科大学宣武医院麻醉科

术中血压水平与患者预后的关系一直是麻醉医生关注的话题。血压作为一项重要的生命体征，术中到底应该维持在什么水平才能最大程度地将患者的损害降到最低，至今没有一个统一的标准^[1]。有研究表明术中平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）≤ 65 mmHg 时，心肌损伤的风险逐渐增加^[2]。那么慢性高血压患者诱发心肌损伤的血压阈值是否高于正常血压患者，本文作者通过一项单中心回顾性队列研究回答了这个问题。

作者回顾了接受非心脏手术的年龄在 45 岁以上，并且在术后检测查了肌钙蛋白 T 的患者，根据其基线 MAP 是否低于 110 mmHg 分为正常血压组及高血压组。共 4,576 例患者纳入研究，每组两千余例。作者将心肌损伤定义为术后因心肌缺血导致第四代肌钙蛋白 T 水平≥ 0.03 ng/mL。研究终点为综合指标，合并了患者住院期间死亡率与 30 天内心肌损伤发生率。在校正各种混杂因素之后，作者采用多变量 logistic 回归法和移动平均法评估综合指标与术中最低MAP 持续 5 分钟或 10 分钟之间的关联，以及这种关联是否依赖于基线血压（正常血压对比高血压）。统计结果表明，综合指标在正常血压组的发生率为 5.6%，在高血压组为 6.0%（P=0.55），术中低血压与综合指标之间的关系不依赖于基线 MAP。作者认为他们的研究结果不支持高血压患者应比正常血压患者维持较高术中血压的理论。该研究论文写作缜密周详，为麻醉医师开展回顾性队列研究提供了很好的示范

我们知道，微小的心肌损伤可能只表现为肌钙蛋白的升高而患者没有任何症状，该研究因为是回顾性研究，因此只挑选了既往因参加临床研究或者有临床症状而术后监测肌钙蛋白的患者，另外该研究排除了急诊手术及血管手术患者，这些导致该研究病例数较少，无法根据高血压程度进行分层，并且综合指标发生率较低，以上均限制了对该研究结果的解读及推广。另外，有研究表明有 8 种因素与成人非心脏手术后 30 天死亡率独立相关，其中最主要的三种因素虽然是大出血、术后心肌损伤及败血症，但这三种原因导致的死亡患者仅占总体死亡患者的 44.9%^[3]，其他因素如急性肾损伤、脑卒中、术后认知功能障碍等，均可能与术中低血压有关^[1,3]。因此，高血压患者术中是否需要维持比正常血压患者更高的血压，仍需更多的研究加以验证。

参考文献：

1.Meng L, Yu W, Wang T, Zhang L, Heerdt PM, Gelb AW Blood Pressure Targets in Perioperative Care.Hypertension 2018; 72: 806-17.
2.Salmasi V, Maheshwari K, Yang D, et al. Relationship between Intraoperative Hypotension, Defined by Either Reduction from Baseline or Absolute Thresholds, and Acute Kidney and Myocardial Injury after Noncardiac Surgery: A Retrospective Cohort Analysis.Anesthesiology2017; 126: 47-65.
3.Spence J, LeManach Y, Chan MTV, et al. Association between complications and death within 30 days after noncardiac surgery.CMAJ 2019;191: E830-E837 .