水肿！可能是这些药物在“捣鬼”！

药物性水肿是指临床上应用某些药物而引起的体液平衡紊乱，体液潴留于组织间隙而出现全身或局部肿胀。主要表现为下肢或面部水肿，严重者甚至出现全身水肿。

临床上发现，药源性水肿并不少见，部分药品可扩张血管平滑肌，使血管通透性增强；或引起水、钠潴留，致下肢水肿。其特点是水肿在用药后发生，停药后不久消失。

药物引起的水肿类型可分为：药物性肾性水肿、药物性心源性水肿、药物性变态反应性水肿、药物性肝病性水肿、药物性肺水肿、药物性脑水肿、药物性黏液性水肿等。

一、引起水肿的相关药物

1、皮质激素类药物：

该类药物引发的水肿常见于颜面及下肢，为轻度凹陷性水肿，也可表现为全身性水肿，多伴有向心性肥胖、多毛、痤疮、皮肤紫纹、高血糖、高血压、低血钾等症状[1]，一般停药后可消失。

盐皮质激素通过促进远端肾小管对钠离子的重吸收而致水肿。糖皮质激素有较弱的盐皮质激素样作用，还可通过促进蛋白质分解，降低血浆胶体渗透压而引发水肿。

2、抗高血压药：

β-受体阻滞剂使心排出量、肾血流量、肾小球滤过率降低，肾素、醛固酮分泌增多，导致水钠潴留。α—受体拮抗剂（如哌唑嗪）、直接血管扩张剂（如肼苯哒嗪），均可引起体液潴留。

血管紧张素Ⅱ受体拮抗药与血管紧张素转换酶抑制剂引发下肢水肿发生率较低，但也可引发血管性水肿。

故长期使用利尿剂、血管活性药物等应逐渐减量停药，以免骤然停药而引发水肿。

3、钙通道阻滞剂：

由于抑制心肌与血管平滑肌的跨膜钙离子内流而使血管扩张，如硝苯地平、氨氯地平和维拉帕米等，水肿特点为早晨轻、午后重，常见于双踝部，少数可发生在面部或其他部位，使用利尿剂可减轻症状但不能根治，一般停药后可逐渐消失。老年人血管致密性差，较易发生。

4、抗糖尿病药：

使用该类药物引发的水肿多发生于糖尿病控制不良、胰岛素开始治疗阶段，常见于面部和双下肢水肿，重者可波及全身，多为一过性、自限性。一般在治疗前血糖水平越高，使用胰岛素后血糖水平下降越快，引发水肿的可能性越大或时间越早[2]。

水肿也是噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂所致的共同的不良反应，一般为轻至中度外周性水肿，多数伴体重增加，合用磺酰脲类或二甲双胍时不良反应症状显著增加，在与胰岛素合用或有心脏疾病的患者中发生率最高。

5、非甾体抗炎药：

使用非甾体抗炎药的患者有3%-5%可出现神经末梢水肿，以使用吲哚美辛、保泰松较多见，常见于四肢水肿。

选择性抑制环氧化酶-2的NSAID如罗非西布，引发水盐潴留、高血压和加重充血性心力衰竭的危险性[3]更大。

NSAID还可致血管神经性水肿、黏膜水肿等变态反应。水杨酸盐类在中毒情况下易引起非心源性肺水肿，少数可致脑水肿，其大多发生在老年人、吸烟者和长期服用阿司匹林的患者中。

NSAID通过抑制COX活性，干扰前列腺素（PG）的生物合成发挥作用[4]。肾脏中的PG与水盐代谢有关，药物致PG分泌不足可使肾血流量减少，肾小球滤过率下降，钠重吸收亢进而引发水肿。

NSAID造成肾损害，可表现为水钠潴留、水肿，常为轻度或亚临床型，通常发生在用药后第1周，停药后可恢复正常。

6、免疫抑制剂：

西罗莫司可引起面部水肿；生长激素偶见出现暂时性面部、周围轻中度水肿，大多发生于治疗初期。某些药物抑制甲状腺摄碘、抑制甲状腺素合成和分泌、抑制T4在周围组织中转化为T3，或通过免疫机制引起甲状腺机能减退，导致黏液性水肿，常见药物如抗甲状腺药物，对氨基水杨酸钠等。

7、抗肿瘤药：

伊马替尼、索拉非尼、达沙替尼、帕尼单抗、来那度胺等可致周围水肿。

8、抗生素：

某些药物以半抗原的形式与体内蛋白结合成全抗原，刺激浆细胞产生IgE抗体，再次接触这些药物时，抗原与IgE结合，使肥大细胞释放致敏物质，引起靶器官平滑肌痉挛，微血管扩张，血管壁通透性增加，血浆外渗导致水肿。

9、中草药：

长期使用甘草、人参等中草药可导致机体水钠潴留而引发水肿。发生机制为甘草中含有的甘草甜素和甘草次酸等有效成分具有肾上腺皮质激素样作用而引发水肿。

二、发生水肿后的救治措施

1、对水肿者应进行肾功能检查，包括尿素氮、血肌酐、超声波检查肾脏大小、肾皮质的厚度或有效肾血流量、24h尿量、肾小球过滤率等，如检测正常的话，就应积极找寻其他可能的原因。确认系由药品所引起的水肿，一旦明确诊断，均应首先停药，轻度水肿多在停药后自行消退。

使用糖皮质激素时应遵循以下原则：最小有效剂量；隔日疗法；短程冲击用药；尽量局部用药代替全身用药；如使用NSAID有效，则不使用激素。另外，大量使用激素治疗时，应避免以生理盐水作为溶媒，以减少低钾、高钠、水肿的发生。发现糖皮质激素所致的水肿，不宜立即停药，应逐渐减量，以免引起原发病反跳。

2、针对水肿，限制钠盐摄入是治疗水肿的基本措施。若水肿明显可应用小剂量的利尿剂。

3、对于易引起钠水潴留的药物，应慎用于心力衰竭、肝功能不良及肾脏病变的患者，以免引起水肿或加重心力衰竭。

4、药物损害心、肺、肾、肝所致的水肿，除停药并应用利尿剂外，应给予相应措施以改善脏器功能，消除水肿。

参考文献
[1] Kurosawa M，Nakagawa S，Mizuashi M，et al. A comparison of the efficacy， relapse rate and side effects among three modalities of systemic corticosteroid therapy for alopecia areata[J]. Dermatology，2006，212(4):361.
[2] 郑萍，许军. 引起药物性水肿的常见药物及其发生机制[J].中国药房，2007，18(4):309-310.
[3] Chen BH.COX- 2 inhibitors and renal function in elderly people[J]. CMAJ，2000，163(5):604.
[4] OnderG，Pellicciottti F，Gamassi G， et al. NSAID- related psychiatric adverse events: who is at risk?[J] .Drugs， 2004，64(23):2 619