肺保护性镇静：迈向精准镇静的新模式

肺保护性通气（LPV）主要集中于限制过度膨胀和塌陷引起的肺损伤（VILI）。对于LPV的耐受性以及允许性高碳酸血症和低潮气量的固有不适，通常需要深度镇静。假设患者自戕性肺损伤（P-SILI）继发于高度呼吸用力、肺应激和紧张引起的自主呼吸过程中。虽然在影响临床方面仍停留在理论上，但预防P-SILI还是可能需要镇静来消除或降低用力强度。此外，患者-呼吸机不同步与恶化预后相关，镇静回应性地频繁增加。虽然深度镇静可能有助于实现具有肺保护作用的通气目标（被认为），但逐渐增强的镇静可能会产生无数不良的潜在后果，包括低血压、谵妄、延迟苏醒、药物毒性（如异丙酚输注综合征）、早期活动障碍和膈肌废用性萎缩，共同导致机械通气时间延长和死亡率增加。

我们目前对镇静和肺损伤的了解仍然有限，数据表明，唤醒水平与患者用力的标志物相关性很低，一些潜在的有害的不同步实际上可能会因深度镇静而加剧。此外，镇静剂的滴定基于评估唤醒的量表，而不是同步性或呼吸用力的水平。即使在类似的唤醒情况下，对同步性和呼吸驱动的影响可能在不同的镇静剂和不同的患者之间有很大的差异。目前的做法是将镇静与通气独立对待，理想情况下，镇静和机械通气是不可分离的，应该一起进行管理，尽管用镇静调节呼吸驱动/用力的最佳方法尚不清楚。最初的目标始终是治疗潜在的疾病并优化机械通气，但与镇静的相互作用依然非常重要，却尚未得到充分的研究。

现在是采用新的个性化镇静模式的时候了，我们称之为“肺保护性镇静”，使用镇静剂来针对某些患者的同步化，促使非同步化和患者用力处于安全水平，平衡镇静的风险/获益，避免以牺牲患者其余部分为代价治疗肺部（补充图1）。这些策略应防止在没有优化机械通气或了解其原因的情况下对非同步化和自发呼吸用力作出反应，并根据患者的独特疾病进行治疗。实施肺保护性镇静将需要改进我们的镇静监测技术，使其超出目前的有限规模，同时尽量减少过度镇静和麻痹，我们建议如下（表1）。

改进了监测工具，并确定了用力和不同步的安全水平

Richmond镇静评估量表（RASS）、Riker镇静-躁动量表（SAS）和Ramsay量表是最常用和研究的量表，旨在评估唤醒水平，而非患者-呼吸机交互作用或呼吸驱动。镇静深度与呼吸机同步不一致；某些形式的不同步随着分数的降低而增加，这表明深度镇静通常不具有肺保护作用，并且镇静评分与吸气用力之间没有关系。我们建议，除了目前应用的唤醒指标外，同步和用力的直接测量（也可能反映舒适度）将是镇静滴定的改进工具。

最初100毫秒内用力吸气期间的闭塞压力（P0.1）代表了一种有趣的驱动力测量方法，该方法已被提出用于评估驱动并预测随后的失代偿。许多呼吸机都可以连续测量该值，使其成为镇静滴定的潜在目标。呼气闭塞压力（Pocc）也是一个潜在的无创目标，用于测量用力和肺扩张压力，并评估不同步性。食道压力（Pes）的估计有助于测量吸气肌压力（Pmusc）、呼吸功、压力-时间乘积、最初100毫秒内Pes的变化以及吸气期间最大Pes偏差，所有这些都可能是吸气用力和驱动的良好标志。这些客观指标代表了监测和滴定肺保护性镇静的潜在目标，以减少因剂量不足和剂量过大而造成的伤害，但与临床上重要的安全/损伤信号相对应的阈值还没有很好的描述。此外，随着针对不同步的量表的开发，需要将不同步的特定表型、事件频率和用力幅度定义为肺保护镇静策略的一部分。

特定药剂对用力和不同步的影响

阿片类药物、苯二氮卓类药物、右美托咪定和异丙酚是机械通气中最常用的药物。所有这些都可能导致呼吸驱动抑制；然而，每一种对用力和不同步都有不同的影响，有时没有可预测的效果。此外，尽管大多数镇静剂的肺保护机制是通过实现同步和限制伤害来减少VILI和P-SILI，吸入镇静可能使得支气管扩张，可快速滴定，并可直接减弱肺实质炎症，使其成为有趣的佐剂。

个性化目标

肺保护性镇静的应用不应要求每个患者采用单一的规定方法，应根据患者的独特特征进行调整。尽管临床医生可能会根据临床特征对目标进行区分，但我们目前缺乏一个明确的框架和循证方法来告诉我们哪些患者应该完全被动，哪些患者应该被允许自主呼吸，以及患者的这些特征使得不同步呼吸可能会产生或多或少的伤害。因此，肺保护性镇静的最重要的方面是确定在疾病过程中，肺保护性镇静策略的转变发生在“谁和何时”。

肺保护性镇静的概念代表了一个重要的模式转变，认识到需要优化机械通气、镇静和肺损伤之间的内在联系。这不仅需要依靠评估唤醒和舒适度的仪器，还需要权衡镇静剂的作用，以减轻患者与呼吸机之间的有害的相互作用，调节“安全”的用力水平，根据临床情况选择“正确”的镇静剂，并根据患者的独特特征确定最佳方法。虽然这些策略的制定可能显得雄心勃勃且具有挑战性，但它们代表了一个至关重要的目标，即优化患者治疗，同时平衡镇静剂的潜在获益和危害。