中山大学附属第一医院李怡、庄晓东团队成功完成全国首例经股静脉TMVIVIV

人工瓣膜释放后，DSA确认释放效果良好，术后即刻超声示，瓣周漏与跨瓣压差显著降低，手术效果良好，结束手术。

术后造影

术后点评 | 李怡、庄晓东：瓣膜病患者终身管理、心脏瓣膜全介入

李怡教授：对于该例患者，术前评估发现其原有生物瓣的瓣架有一部分（定位键）是微突出来的，正好瞄准心室游离壁，那么在球囊扩张或者瓣膜扩张时这部分“翘”起来的瓣架是否会进一步向外推移，造成心脏穿孔，这是令我们比较担心的。为制定恰当的治疗策略、最大程度保障患者预后，术前做了大量准备工作，其中之一就是在获取相应瓣膜产品的样品之后，特在体外环境下通过“捏一捏”真实感受了一下瓣膜的硬度情况。同时使用食道超声进一步精准评估了“翘”起来的瓣架与左心室游离壁之间的大概距离，从影像结果来看，两者之间还是存有足够的空间，这也就意味着即使“翘”起来的这部分瓣架往外推移，但引起心脏穿孔的几率比较小，因此我们才决定实施这种“瓣中瓣中瓣”的TMVR手术。

事实上相对于TAVR，TMVR面临更多的问题及挑战，主要原因在于二尖瓣复合体的解剖结构更为复杂。二尖瓣和主动脉瓣在解剖上具有较大的差别，二尖瓣瓣环呈马鞍形或“D”型，并非圆形，且不在同一平面上，；二尖瓣瓣环质地软，在心脏收缩期主动脉根部扩张时，二尖瓣的前叶会朝后叶方向推移，也就是整个瓣环的直径会随着心动周期及疾病情况不断变化；换言之，因瓣环周边缺乏足够的锚定结构，将无法给人工瓣膜提供径向支撑力，也就意味着无法供人工瓣膜进行固定。但值得注意的是，经过一系列的探索，目前针对外科生物瓣衰败、外科二尖瓣成形术后或二尖瓣瓣环重度钙化等特殊的二尖瓣反流患者，已先后尝试采用TAVR瓣膜，进行瓣中瓣或者环中瓣TMVR，整体手术效果尚可。

对于该例患者，因外科二尖瓣换瓣之后出现生物瓣衰败，随后经导管植入了第二枚生物瓣，但术后一年左右瓣膜瓣叶便出现了严重的衰败。为探究生物瓣早期加速衰败的真正原因，我们特对患者是否存在风湿疾病或者自身免疫性疾病等进行了筛查，但并未发现相关疾病的存在。另外，通过影像我们发现患者生物瓣有一片瓣叶活动度非常高，几乎要脱落下来，与临床中所观察到的那种生物瓣退行性衰败情况略有差异。我们怀疑可能是其他因素而造成了瓣叶的毁损。例如，在球囊后扩张操作过程中，如果球囊对瓣叶进行了拉扯，就有可能造成瓣膜的毁损。值得注意的是，患者第一枚瓣膜使用了9年，这也提示不大可能是由于患者原因造成的瓣膜毁损，这也是我们决定选择再次尝试经导管植入生物瓣的重要原因之一。

目前尚无成熟的经导管二尖瓣置换产品上市，临床中主要是采用TAVR瓣膜行经导管二尖瓣置换。我们此次为患者选择植入SAPIEN 3^[1]这款球囊扩张式瓣膜，SAPIEN3瓣膜已获得FDA批准，可以用于二尖瓣生物瓣衰败的介入治疗。其最大的特点是瓣架相对较短；考虑到心房本身空间并不较大，那么这样一种短瓣架结构的设计，将允许整个瓣膜能很好地容纳在心房空间中，且可保证有足够的空间用于瓣膜活动与释放。另外，SAPIEN 3球扩瓣^[1]亦具有可调弯这一独特设计，正是因为其输送系统可调弯，那么当其跨越至左房中，可以很顺畅地实现90°旋转，这也就意味着经股静脉入路植入SAPIEN 3球扩瓣^[1]将是十分可行的。另需注意的是，因患者所植入的第二枚生物瓣的部分瓣架结构突入到左心房内，会对植入瓣膜的活动及运动造成一定阻碍，这就需要我们在手术过程中，应尽量确保房间隔穿刺的位置距离二尖瓣环稍微远一些，以便为输送系统的操控留下足够的空间。另外，在输送器械跨瓣的过程中，应以猪尾导管跨瓣，避免导丝穿过之前瓣架的网眼，造成灾难性的后果，跨瓣之后需经食道超声证实导丝走在瓣环的中间；通过上述步骤，建立一条从股静脉到穿间隔再到左室的轨道，而此轨道的建立完成也意味着该手术已成功了一大半。

这是一例比较特殊的TMViViV手术，如果统计数据无误，应是国内第一例，亦是目前为止唯一一例。该例复杂高风险的手术的成功开展，无疑是与心内科、心外科、影像科、麻醉科等多学科间的协同配合密不可分的，也就是说瓣膜性心脏病团队的成立与建设至关重要。对于瓣膜性心脏病的手术治疗，其容错的空间相对较小，一个规范化运行的团队很大程度上会助力手术安全顺畅得完成。

值得一提的是，在今年OCC论坛上葛院士作了一场精彩演讲，强调在未来心脏瓣膜全介入并不是一个梦想，而是正逐渐成为现实。对于未来心脏团队的建设我们亦会朝着心脏瓣膜全介入方向不断发展，因为归根到底这对于患者来讲是一种获益大、创伤小的手术治疗方式。

庄晓东教授：患者在9年前进行了外科换瓣手术，当时还比较年轻；我们临床中可看到很多这种患者，大家都是在55-60岁的时候便进行了这种外科换瓣，如果往后推20年左右，往往会面临生物瓣衰败的问题。早期针对生物瓣衰败一般只有两种治疗选择，一种就是再开刀，一种则是保守治疗。瓣中瓣手术方式的问世，为瓣膜疾病患者的治疗提供一个很重要的补充，当其外科/介入生物瓣出现衰败以后，可通过瓣中瓣/瓣中瓣中瓣这种方法再植入一枚瓣膜，这样也就使得整个决策的时间幅度从既往的10年、20年延伸至20~40年。这例患者的特殊之处在于其涉及的是二尖瓣，一般而言我们论及全生命周期的评估，往往是与主动脉瓣膜领域有关，但值得注意的是，二尖瓣其实也是未来人工瓣膜“瓣中瓣”治疗的重要领域。

如果没有瓣中瓣这种治疗选择，外科医师在考虑是否植入生物瓣时对患者的选择性会更高、年龄把控会更加严格，往往会推荐更多年轻的患者应用机械瓣，因为植入生物瓣术后远期瓣膜衰败是不可避免的，而在瓣膜衰败时只能选择再次实施外科治疗，手术风险较大，所以也就导致了生物瓣膜的植入量可能整体上也会减少。相比之下，瓣中瓣这样一种治疗选择的存在，可使得外科医师临床决策的制定更加个体化。当下在瓣膜类型选择方面，考虑到机械瓣植入后对生活所造成的诸多不便，那么一些患者在相对比较年轻的时候，可能便会选择生物瓣介入治疗，甚至有时会进一步提前5年/10年。尽管在未来患者会出现生物瓣衰败，但通过瓣中瓣治疗再植入一枚生物瓣，则可让患者高质量的生活进一步延长数十年。

在瓣膜病介入治疗时应选择生物瓣抑或机械瓣，一直是临床研究的热点。这是一例二尖瓣反流患者，对于该类患者瓣膜类型的选择，某种程度上可参考主瓣领域中的年龄设定。目前国内外主动脉瓣疾病管理相关指南，关于年龄层推荐的大致原则是，对于较年轻的患者，比如50岁以内的患者，建议选择机械瓣置换治疗；而对于能耐受手术、60-65岁以上的患者，生物瓣的应用将会更加广泛。那么主要的焦点则是针对那种处于灰区年龄的患者，他们的年龄既不过大，亦不较小，植入生物瓣抑或机械瓣都可以，最终决策往往是心脏瓣膜团队与患者个人的意愿综合分析的结果。值得注意的是，目前随着TAVR技术的不断发展与普及，患者应用生物瓣的年龄已出现了逐渐降低，我觉得这种现象在未来二尖瓣领域亦能够直接适用。

本例TMViViV手术采用的是SAPINE 3^[1]球扩瓣，在既往相关TAVR手术操作过程中，SAPINE 3球扩瓣^[1]已展现出了可调弯、瓣架短、PET内外裙边等设计在优化治疗效果方面的独特优势，而结合中心现已完成的多例二尖瓣反流介入手术可知，这些优势其实亦在二尖瓣疾病领域得到了相应呈现。另外，令人颇感惊喜的是，因TMVR手术本身对SAPINE 3鞘管的直径要求较小，故相较于主动脉瓣置换，应用这款瓣膜进行二尖瓣生物瓣置换操作更简洁、更迅速，同时在瓣膜定位时亦清晰明了，这主要是因为TMVR术中是将SAPINE 3球扩瓣^[1]反过来装在二尖瓣处，然后沿着原来的人工瓣膜瓣架进行植入。从操作层面上考虑，我觉得应用SAPINE 3球扩瓣^[1]开展二尖瓣瓣中瓣TMVR，术中所遇到的挑战其实反而未必有主动脉瓣介入术中那般多，但是在顺利植入该款瓣膜实现二尖瓣反流显著降低时所带来的获益确实非常巨大的。