Neurology：多学科讨论：脑微出血如何指导合并AF的卒中患者抗凝决策？
2017-12-05 吴星 环球医学
华法林或非维生素K口服抗凝药（NOACs）长期使用预防非瓣膜性房颤（AF）患者缺血性卒中非常有效。但关于颅内出血（ICH）的担心——死亡和出血并发症是抗凝决策制定的主要推动力。2017年11月发表在《Neurology》的合并AF的卒中患者的meta分析，考察了脑微出血（CMB）、抗凝和出血风险之间的相关性。
华法林或非维生素K口服抗凝药（NOACs）长期使用预防非瓣膜性房颤（AF）患者缺血性卒中非常有效。但关于颅内出血（ICH）的担心——死亡和出血并发症是抗凝决策制定的主要推动力。2017年11月发表在《Neurology》的合并AF的卒中患者的meta分析，考察了脑微出血（CMB）、抗凝和出血风险之间的相关性。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——
目的：旨在评估服用口服抗凝药的合并非瓣膜性AF的缺血性卒中患者中，CMB和将来自发性ICH风险之间的相关性。
方法：这是一项队列研究的meta分析，研究对象为最近缺血性卒中合并AF的＞50岁的患者。患者于基线进行了脑部MRI，进行长期口服抗凝药治疗，随访期≥6个月。作者提供了总体水平的卒中结局数据，并根据CMB状态进行分层。研究者通过泊松回归评估了汇总的年化ICH和缺血性卒中发生率。研究者计算了根据CMB存在/不存在、≥5个CMB、CMB形态（单纯脑叶出血、混合部位、单纯深部出血）进行分层的ICH的比值比（OR）。
结果：研究者建立了国际协作组，并从8个中心汇总数据，包括1552例患者。粗的CMB患病率为30%，≥5个CMB的患病率7%。基线CMB患病率（vs无CMB）与随访期ICH相关（OR，2.68；95% 置信区间[CI]，1.19~6.01；p=0.017）。存在≥5个CMB与较高的将来ICH风险相关（OR 5.50；95% CI 2.07~14.66；p=0.001）。汇总的年化ICH发病率从CMB阴性患者的0.30%（95% CI，0.04~0.55）增加到CMB阳性患者的0.81%（95% CI 0.17~1.45）（p=0.01）和≥5个CMB患者的2.48%（95% CI 1.2~6.2）（p=0.001）。CMB与复发性缺血性卒中之间无相关性。
结论：MRI显示，存在CMB和≥5个CMB的二分化截止点会识别出具有较高ICH风险的合并AF的缺血性卒中患者亚组，今后的验证有助于在抗凝决策中进行风险分层，并指导随机试验和正在进行的大型观察性研究。
多学科讨论记实：
这是口服抗凝药（主要华法林）治疗的AF的缺血性卒中患者中CMBs相关性的大规模meta分析，这是临床意义挥之不去的问题。在本研究中，研究者收集了＞1500名患者的小组层面数据。最重要的新发现是，CMBs出现≥5%，不管它们的分布，确定了ICH特别高危的一个患者组。这些患者之后发生ICH风险为2.8%/年，可能已经足够高到考虑抗凝决策制定。
这些结果与关于卒中CMBs的既往meta分析基本符合。一项卒中患者的横断面meta分析显示，华法林或抗血小板相关ICH的CMBs比无既往抗血栓药物使用的自发性ICH更常见。一项10个前瞻性缺血性卒中或TIA队列（n=3067）的近期meta分析显示，任何CMB的出现与ICH更高风险相关。这些结果被一项纳入类似队列的更近期的meta分析（n=5068），其结果显示，当CMB负担增加（与无CMBs相比），ICH风险的增加比缺血性卒中更急剧。然而，大部分患者无AF，只接受抗血小板药物治疗。
本研究水平数据法的一个可能重要的局限性是，与未来AF中卒中风险相关的其他基线变量使评估混杂，包括年龄、卒中史、同时使用阿司匹林、基线急性卒中后开始口服抗凝药的时机、患者对抗凝药的依从性以及时间范围。此外，基线卒中严重程度和功能状态的数据不可及，尽管患者身体足够好，可进行MRI、出院时口服抗凝药而且可以临床随访。尽管研究者尽最大努力校正了meta回归分析中的某些可及混杂因素，但是不太可能解释不同变量之间的全部相互作用。因此，当前分析没有适当解释血管风险因素或其他变量的潜在混杂。
原始出处：
Charidimou A， Karayiannis C， Song TJ， et al. Brain microbleeds， anticoagulation， and hemorrhage risk： Meta-analysis in stroke patients with AF.Neurology. 2017 Nov 8. pii： 10.1212/WNL.0000000000004704. doi： 10.1212/WNL.0000000000004704.
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