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| 请务必仔细回答每一个问题，勾选出答案，如受试者佩戴助听器，回答应在不用助听器时的情况，且在10分钟之内完成 |
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| 1.遇见陌生人时，听力问题会使你觉得难堪吗？ |
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| 2.和家人谈话时，听力问题使你觉得难受吗？ |
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| 3.如果有人跟你悄声耳语，你听起来困难吗？ |
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| 4.听力问题给你带来一定障碍吗？ |
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| 5.探亲访友时，听力问题会给你带来不便吗？ |
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| 6.因听力问题，您不再愿意像以前那样参加公众活动了吗？ |
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| 7.听力问题使你和家人有争吵吗？ |
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| 8.听力问题使你看电视和听收音机有困难吗？ |
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| 9.听力问题是否影响你的社会交往？ |
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| 10.在餐馆聚餐时，听力问题让你感到不便吗？ |
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| 得分： |
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| 分级： |
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注：
本量表用来筛查老年人听力受损程度的问卷量化表。在老年听力障碍量表（hearing hangicap inventory for the elderly; HHIE）的全部25个问题基础上抽取其中10个反映老年人最常见的听力及心理问题的调查项目（见表）。用来筛查出有听力受损的老年人，建议筛查阳性者去耳鼻喉科进一步诊治。 |
