糖尿病微血管病变诊断治疗的一些进展

糖尿病微血管病变主要包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变，本文简述了在糖尿病肾病和视网膜病变方面诊断和治疗的一些进展。

一 糖尿病肾病

糖尿病肾病是严重的糖尿病慢性并发症之一，是当今全球引起终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的首要原因，致死率高。

（一）亚洲国家糖尿病肾病患病率高

2012年全球超过3.71亿人患糖尿病，IDF估计至2030年患病人数将增长至4.38亿，发展中国家比发达国家增长更为显著。中国是全球患病人数最多的国家。2007～2008年全国流行病学调查估计，我国20岁以上成年人中有9240万患糖尿病，其中90%以上为2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）。

随着糖尿病人数的增加，糖尿病肾病的患病率也呈现逐年增长的趋势，在亚太地区尤为突出。2005年全球大型流行病学调查DEMAND研究报道，2型糖尿病中糖尿病肾病的患病率为49%，其中亚裔人和西班牙裔白人的患病率最高，分别为55%和54%。NHANES结果报道，美国糖尿病肾病的患病率从1988～1994年的2.2%上升至2005～2008年的3.3%。近10年来我国的糖尿病肾病患病率也在迅速增长。2001年我国住院患者的回顾性分析显示，2型糖尿病患者糖尿病肾病的患病率为9.73%。2009-2012年我国2型糖尿病患者的糖尿病肾病患病率在社区患者中为15%～40%，在住院患者中为40%左右。年龄、糖尿病病程、高血压、高血糖、血脂异常、高尿酸血症、吸烟、糖尿病视网膜病变是糖尿病肾病的危险因素。

亚洲国家糖尿病肾病患病率高，增长迅速可能原因为：1、亚裔人的易感性：2、卫生保健服务不足：亚洲的发展中国家较多，这些国家的经济水平较低，卫生条件较差，糖尿病管理不够。

（二）糖尿病肾病的筛查和诊断

1. 糖尿病肾病的筛查

糖尿病患者一旦确诊应每年都进行肾病变的筛检，尿白蛋白和肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）的检测是目前主要的筛检项目。

微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，是糖尿病患者心血管病变及死亡率的危险因素和预测指标。检测尿液微量白蛋白的方法有测定尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion，UAE/AER）或尿白蛋白与肌酐的比值（尿白蛋白肌酐比，albumin-to-creatinine ratio，ACR）。ADACDS均推荐使用ACR。因白蛋白尿排泄受影响因素较多，需在3-6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值，并且排除影响因素如24小时内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染，可作出诊断。

肾小球滤过率是反映肾功能的临床指标，主要用于慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）的分期。肾小球滤过率常用血肌酐估算，估算公式有CG公式和MDRD公式，近年来CKD-EPI公式也逐渐被推广。我国eGFR（estimated GFR）协作组2006年制定的适用于中国人的改良MDRD公式为：

eGFR（ml/min per1.73m²）=175×sCr-1.234 ×年龄-0.179×性别(男性=1,女性=0.79)

慢性肾病是指肾脏结构或功能异常持续超过3个月，CKD的诊断标准包括GFR低于60ml/min/1.73m²和ACR高于30mg/g。

2013年慢性肾病（CKD）的分期

^a肾脏损伤指病理、血、尿或影像学检查的异常

2. 糖尿病肾病的诊断

根据1987年Mongensen建议，1型糖尿病患者的糖尿病肾病（DN：diabetic nephropathy）分为5期。I期：急性肾小球高滤过期，肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）增加，伴或不伴肾体积增大；II期：正常白蛋白尿期，休息时尿白蛋白排泄率（UAE）正常（<20ug/min或<30mg/24h），运动后可出现间断微量白蛋白尿，病理检查可发现肾小球基底膜轻度增厚；III期：早期糖尿病肾病期(UAE 20-200ug/min或30-300mg/24h)，以持续性微量白蛋白尿为标志，病理检查GBM增厚及系膜进一步增宽；IV期：临床（显性）糖尿病肾病期，进展性显性白蛋白尿，部分可进展为肾病综合征，病理检查肾小球病变更重，如肾小球硬化，灶性肾小管萎缩及间质纤维化；V期：肾衰竭期。部分2型糖尿病患者的糖尿病肾病可参考以上分期。

DN是指由糖尿病引起的肾脏损伤传统术语。近来提出糖尿病肾脏病变（DKD：diabetic kidney disease）取代DN。DKD表示由糖尿病引起的慢性肾病。糖尿病患者中，出现以下任何一条者考虑其肾脏损伤是由糖尿病引起的（DKD的诊断线索）：大量白蛋白尿；糖尿病视网膜病变伴有微量白蛋白尿；在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出现微量白蛋白尿。 出现以下情况之一的应考虑其慢性肾病是由其他原因引起的：无糖尿病视网膜病变；肾小球滤过率较低或迅速下降；蛋白尿急剧增多或有肾病综合征;顽固性高血压；尿沉渣活动表现；其他系统性疾病的症状或体征；ACEI或ARB类药物开始治疗后2-3个月内肾小球滤过率下降超过30%。以上的DKD诊断标准基于病史，为临床诊断，这些符合诊断标准的患者可能在病理上无糖尿病肾病的改变。病理活检仍是糖尿病肾病诊断的金标准，如果不能依据临床病史排除其他肾疾病，需考虑做肾穿刺确诊。

糖尿病肾病病理分级标准（2010年肾脏病理学会），可适用于1型和2型糖尿病患者。根据肾脏组织光镜、电镜及免疫荧光染色的改变对肾小球损害和肾小管/肾血管损伤分别进行分级、分度。肾小球损伤分为4级，I级：基底膜增厚；IIa 级：轻度系膜增生； IIb级：重度系膜增生；III级：一个以上结节性硬化(KW结节)；IV级：晚期糖尿病肾小球硬化。肾小管间质用间质纤维化和肾小管萎缩、间质炎症的程度评分，肾血管损伤按血管透明变性和大血管硬化的程度评分。

3. 糖尿病肾病的治疗：DN已成为威胁人民健康的公共卫生问题，因此，采用多种检测方法早期诊断DN，对阻止DN的发展，延长DN患者生存期至关重要。治疗包括控制血糖、血压、血脂和改善生活习惯，其中主要药物是RAAS抑制剂。所有伴有CKD的糖尿病患者应用口服药物治疗时都要注意对肾脏的安全性，绝大多数降糖、降脂和降压药物在在CKD1-2期阶段段[GFR＞60 ml/（min•1.73 m²）]是安全的，但仅少数药物（瑞格列奈、利拉利汀、氯沙坦、奥美沙坦、钙通道阻滞剂）应用于CKD1～5期不需要停用或减量。

二 糖尿病视网膜病变

当糖尿病累及眼底微血管引起视网膜缺血时，产生的微血管瘤、水肿、出血、渗出、新生血管及牵拉性视网膜脱落等一系列病理变化称为糖尿病视网膜病变，简称“糖网”，它随着糖尿病发展而出现，有数据表明糖尿病病程10年的患者中60%以上已经有视网膜病变，病程15年的患者接近100%。它是主要的致盲眼病之一，晚期患者一旦失明，就很难复明，因此关注糖尿病视网膜病变得尤为重要。

1. 筛查

可应用非扩瞳孔照相技术作筛查。第一次检查应当尽量全面，包括最好矫正视力，眼压；有需要时前房角镜检查；裂隙灯活体显微镜检查；散瞳后眼底照相等，以检查周边部视网膜和玻璃体，查看是否存在黄斑水肿，是否有视神经乳头新生血管和或视网膜其他部位新生血管，有无重度非增生性视网膜病变的表现，有无玻璃体或视网膜前出血等。

根据不同分级分期选择不同频率的检查，国际指南建议，正常或极轻度非增殖期者每年复查1次。轻度和中度非增殖期无黄斑水肿者6～12月复查1次，伴黄斑水肿复查时加做彩色眼底照相、荧光造影、OCT。重度非增殖期在光凝前2～4月复查1次，包括荧光造影；光凝后2～4月复查1次。

2. 诊断和分期

按目前国际标准分为非增殖期和增殖期，有视网膜新生血管的为增殖期，否则为非增殖期；非增殖期又按严重程度分为轻、中、重度。

3. 治疗

（1）口服药物治疗:包括降糖、降压、降血脂药物的应用，也可选用改善眼底微血管循环的作用口服药物：羟苯磺酸钙，递法明，阿司匹林，银杏提取物等，这些药物对没有禁忌症的糖尿病视网膜病变发病前或发病后早期患者都有一定疗效。

（2）激光光凝治疗：已证实激光光凝是当今治疗糖尿病视网膜病变的有效疗法，原理是利用激光能被眼内色素所吸收，由光能转化为热能，使光凝部位的组织受到破坏。光凝的部位常常是病变的区域。

（3）冷凝术：和光凝类似，也是使冷凝部位的组织受到破坏，非主要治疗手段。

（4）玻璃体切除术：适合于玻璃体出血后出血不能自己清除的，或出现牵拉性视网膜脱落、黄斑前出血、增生性血管纤维膜等情况的患者。牵拉性视网膜脱落的患者，行玻璃体切除术、视网膜光凝术后可用硅油等填充玻璃体处，防止视网膜脱落面积增大，等视网膜脱落好转后再取出硅油。

（5）抗微血管生成：如抗VEGF药物玻璃体内注射等。

视网膜是人体非创伤性直接观察微循环变化的唯一窗口。筛查视网膜病变不仅对于防治糖尿病视网膜病变至关紧要，而且还能预测和判断其它微血管病变的状况，甚至改变糖尿病诊断标准。事实上研究工作者发现了空腹血糖7.0 mmol人群视网膜病变突然增加，因此世界卫生组织已将糖尿病诊断标准从7.8 mmol降至7.0 mmol。另外一般认为伴有视网膜病变糖尿病患者多伴有糖尿病肾病。