白癜风光电治疗进展

白癜风是一种临床上较为常见的慢性获得性皮肤色素脱失性疾病，发病率约为1%~2%，其特征是因表皮黑色素细胞功能丧失而导致的边界清晰的无症状白斑。研究显示，白癜风发病主要与遗传、免疫、氧化应激、精神及环境等因素有关。目前白癜风的治疗有口服药物治疗、光疗、手术治疗及外用药物治疗等，且近年来，越来越多的研究成果和新的治疗方案(如小分子靶向药等)涌现出来，提升了疗效。

尽管有多种干预措施可用于白癜风，但白癜风的治疗依然是皮肤科一项艰巨的挑战。其中，以紫外线(ultraviolet，UV)为基础的光疗仍是白癜风一种有效的治疗手段，包括光化学疗法(PU‑VA)、窄谱紫外线B(narrow‑band ultraviolet B，NB‑UVB)、308nm准分子激光和308nm准分子光等。近几年，多种光电技术被运用到白癜风的治疗中，均取得了一定效果。

光化学疗法

光化学疗法是指内服或外用光敏剂后配合照射长波紫外线A(ultraviolet light A，UVA)的治疗方法。使用较多的光化学疗法是用补骨脂素(Pso‑ralen)联合UVA照射，简称PUVA(psoralen and ul‑traviolet light A)。早在古埃及，含有补骨脂素的植物提取物就已用于治疗白癜风。直到1974年，PUVA被首次提出，并随后经过多中心研究确立疗效。

8‑甲氧补骨脂素(8‑methoxypsoralen，8‑MOP)为临床使用较多的光敏剂。对于局限型的白癜风患者可使用0.05%~0.1%的8‑MOP酊外涂患处30min后照射UVA。对于泛发性白癜风或局部治疗无效者，可口服8‑MOP(0.5~0.6mg/kg)2h之后再行UVA照射。体外试验证明，PUVA可以激活黑素细胞中金属基质蛋白酶(matrix metallopro‑teinase，MMP)‑2，刺激黑素细胞增殖、分化和转移，使皮损处出现色素再生，并具有局部免疫调节及抑制皮肤炎症反应的作用。

此外，它还可以通过提高酪氨酸酶的活性和黑色素的合成来增加色素沉着。研究显示，PUVA治疗6个月以上，有效率可达51.4%~61.6%，且面颈部皮损的疗效较肢端反应更佳。PUVA不良反应包括局部刺激烧灼感、瘙痒、红斑、眼部损伤、皮肤老化等等，口服8‑MOP亦会增加肠胃副作用和严重并发症的风险，如皮肤肿瘤的可能。也有其他光敏剂被使用，如5‑甲氧基补骨脂素(5‑methoxypsoralen，5‑MOP)、三甲基补骨脂素(trimethyl‑psoralen，TMP)、苯丙氨酸、凯啉等，研究显示光毒副作用更小，但疗效并未更优于8‑MOP。

目前各国指南均认为，口服PUVA短期和长期风险较高，不再推荐口服PUVA治疗白癜风，而局部PUVA治疗可避免全身PUVA的不良影响，已发展成为一种更安全和有效的治疗。有研究使用富含8‑MOP的固体脂质纳米颗粒，可增加皮肤8‑MOP皮肤积累量，从而可提高局部PUVA的疗效，最大限度地减少严重不良影响的风险。

NB‑UVB

NB‑UVB是311~313nm波长的紫外线，自1997年首次运用于白癜风的治疗后，疗效及安全性受到肯定，一直被沿用至今。由于NB‑UVB无需光敏剂，累积剂量较低，不良反应较少，且显示出优于PUVA的功效，因此成为白癜风光电治疗中安全、有效的方法之一。

NB‑UVB可以诱导调节性T淋巴细胞分化，抑制自身反应性T淋巴细胞的活性，也可以促进角质形成细胞、碱性成纤维细胞生长因子及内皮素1的表达，从而促进黑素细胞增殖。此外，NB‑UVB可以激活磷酸化黏着斑激酶(focal adhesion kinase，FAK)及黑素细胞中MMP‑2，促进黑素细胞迁移，还可以激活酪氨酸酶促进黑素合成从而治疗白癜风。

研究显示，治疗6个月后，每周2次接受NB‑UVB光疗的患者50%复色率达64%，而每周两次PUVA治疗的患者只有36%的50%复色率，且NB‑UVB与PUVA相比安全性更高、患者耐受性更好。NB‑UVB的不良反应有皮肤瘙痒、红斑、烧伤、变黑、光老化等。

此外，长期接受NB‑UVB的致癌风险仍不完全明确。有研究评估了100名接受全身NB‑UVB治疗的患者及对照人群皮肤癌发生的风险，发现患者和对照组之间在皮肤癌和日光性黑子发病率方面差异没有统计学意义，该研究不能证实NB‑UVB光疗会增加患者皮肤癌的风险。使用NB‑UVB治疗银屑病的研究也得出类似结论，认为接受NB‑UVB光疗法的患者患皮肤癌的风险没有增加。但无论如何，在 NB‑UVB治疗之前、治疗中和结束治疗后，均应仔细监测患者的皮肤状况以防止严重不良反应的发生。

308nm准分子激光及准分子光

308nm准分子激光与308nm准分子光虽然波长相同，但性质不同。308nm准分子激光是由惰性气体氯化氙产生的一种脉冲激光，具有激光的特性，即单色相干波、靶向性好、能量高，因其靶向性好、光斑范围较小，多用于治疗局限性白癜风和儿童白癜风。308nm准分子光为单色非定向性不相干波，与308nm准分子激光相比其靶向性较差、能量较低，但治疗面积较大。自308nm准分子(激)光用于治疗白癜风以来，多项研究比较了308nm准分子激光与308nm准分子光在治疗白癜风的疗效及安全性方面差异，均认为两者间疗效无显著差异，但照射准分子光后红斑的发生率高于准分子激光。

研究表明，308nm准分子激光在诱导T淋巴细胞凋亡及诱导内皮素‑1分泌方面比NB‑UVB更有效，治疗白癜风起效快、疗效好、累积剂量低、不良反应小。亦有研究认为，308nm准分子光治疗白癜风起效较NB‑UVB快，但累计治疗30次后，两者疗效相似。研究者发现，308nm准分子(激)光对于节段性及非节段性白癜风均有效，能增强常规治疗抵抗的患者的疗效。有研究采用308nm准分子激光或308nm准分子光治疗白癜风，观察白癜风患者不同临床特征与白癜风复色模式之间的关联。

研究结果显示，纳入病例复色模式分别为：毛囊周围型(28.3%)、皮损边缘型(43.5%)、弥漫型(16.1%)、混合型(12.1%)。不同性别和不同Fitzpatrick 皮肤分型的白癜风患者复色模式差异无统计学意义。≤12岁的儿童患者、进展期患者和未伴发白色毛发的皮损区域更容易发生弥漫型复色模式；节段型白癜风患者更容易发生混合型复色模式；面颈部和肢端皮损更容易发生边缘型复色模式；稳定期患者、躯干皮损较面颈部和肢端患者更容易发生毛囊周围型复色模式；在308nm准分子激光治疗后出现皮损边缘型复色和弥漫型复色的比例更高，而308nm准分子光治疗后出现毛囊周围型复色和混合型复色的比例更高。

308nm准分子(激)光是一种耐受良好的光疗法。可能的不良反应为皮肤暂时性红斑、烧灼感、照射部位起水疱等，其发生可能与能量稍高有关。

点阵激光

用于白癜风治疗的多为剥脱性点阵激光，临床常用的有CO2点阵激光及2940nm铒激光，并常与其他疗法联合治疗白癜风。点阵激光通过局灶性光热作用原理形成深达真皮层的微热损伤区域(mi‑croscopic thermal zone，MTZ)，当皮肤启动创伤修复时，角质形成细胞、血管内皮细胞和成纤维细胞会分泌相关趋化因子，刺激表达趋化因子受体的黑素细胞向白斑区迁移，并能刺激皮肤分泌相关细胞因子(如MMP‑2)和生长因子，促进毛囊外根鞘的黑素细胞干细胞或白斑边缘区域的黑素细胞活化、增殖，从而调节黑色素生成并转移。光热作用还能提高酪氨酸酶的活性，诱导黑色素合成从而治疗白癜风。此外，点阵激光选择性的破坏了部分表皮和真皮，在皮肤上造成了大量的微观通道，可加强紫外线光疗效果、增加外用药经表皮渗透深度以及促进药物吸收，提高疗效。

点阵激光可与外用药物、富血小板血浆(PRP)、 NB‑UVB等联合治疗，提高疗效。Met分析结果显示，CO2点阵激光联合其他疗法治疗白癜风疗效佳 、不良反应少，可作为白癜风患者的辅助治疗选择。

低能量激光(光)疗法

低能量激光(光)疗法[low‑level laser(light)therapy，LLLT]，近年来在皮肤科应用愈发广泛，如脱发治疗、减缓炎症、皮肤年轻化等。LLLT中使用的各种光源包括惰性气体激光器、半导体激光二极管和半导体发光二极管(light emitting diode， LED)，前二者介质包括氦氖(波长633nm)、红宝石(波长694nm)、氩(波长488和514nm)、氪(波长521、530、568、647nm)、砷化镓(波长>760nm，通常为904nm)和砷化镓铝(波长612~870nm)等， LED半导体介质包含铟、磷化物和氮化物元素等。目前暂无相关研究比较使用相干激光和非相干LED光的疗效优劣，家用LED的使用也变得越来越普遍。

1、红外线：

张悦等曾探讨红外线照射促进体外培养的人表皮黑素细胞的酪氨酸酶活性及黑素含量的作用，发现以80J/cm2的红外线照射能显著增加黑素细胞的黑素含量，提高酪氨酸酶活性，促进黑素细胞分化增殖。王涛等分别使用黑素生成素、人胎盘组织液以及人胎盘脂多糖3种药物联合红外线照射治疗儿童白癜风，发现3种胎盘制剂外用联合红外线照射治疗儿童白癜风均有较好疗效，尤其是对于头皮较大皮损面积患者，黑素生成素组联合红外线照射治疗疗效明显优于其他两组。

2、HeNe激光： 

有学者认为HeNe激光是节段型白癜风的一种潜在的治疗方法。节段型白癜风与患处皮肤的交感神经功能障碍有关，而HeNe激光可修复损伤的交感神经细胞和局部微循环，能诱导成纤维细胞生长因子和神经生长因子的释放，促进黑素细胞的迁移和增殖，从而诱导色素再生。HeNe激光还可促进整合素α2β1的表达，并上调磷酸化的环磷酸腺苷反应元件结合蛋白的表达来诱导黑素细胞生长。

此外，HeNe激光照射后，黑素细胞与Ⅳ型胶原的附着明显增强，黑素细胞生长微环境的稳定亦有助于其增殖及分化。有研究使用氦氖激光对30名患有头部和/或颈部节段型白癜风的患者进行治疗，每周1~2次，平均16次治疗后，有60%患者出现了>50%的色素复色。Wu等的研究有效率与其相似，且报告在长期的照射中，患者并未出现红斑、大疱或色沉，且面部眼周的照射未导致视力损害。

3、蓝光： 

蓝光疗法(包括激光产生的相干光和LED产生的非相干光)已证明能够显著提高体外黑素细胞活力、增殖和迁移。有研究比较了能量密度为0.5~5J/cm2的相干蓝光、红光和紫外线对培养的人类黑素细胞的影响，发现相干蓝光比红光和紫 外线更能有效地增强黑素细胞迁移。研究表明，蓝光可激活Ca2+依赖性cAMP反应元件结合蛋白介导的途径从而导致黑色素细胞诱导转录因子的磷酸化，该转录因子的激活会导致黑色素生成酶酪氨酸酶和多巴色素互变异构酶的上调，对于白癜风的治疗具有重要意义。这种途径的激活在深色皮肤型黑色素细胞中更易被观察到。这也解释了Fitzpatrick皮肤类型Ⅲ~Ⅵ的健康个体对蓝光更易表现出反应性色素沉着，而Fitzpatrick皮肤类型Ⅰ和Ⅱ的健康个体则没有。

有研究使用(417±10)nm蓝光LED治疗白癜风，纳入了30名年龄在7~45岁之间的稳定期白癜风患者，每周2次，每次9min，连续10周。结果显示，30名患者中有22名完全复色，且仅有3名患者观察到不良反应：一名患者出现超出其基本肤色的色素沉着过度，几周后消退；另外两名患者因治疗而出现轻度红斑，后逐渐消退。

LLLT的出现让家庭光疗逐渐显示出优势。有研究对白癜风患者的治疗方式进行随机对照试验进行对比，结果显示表明，家庭光疗可以达到与医院治疗方案一样的有效率，且家庭光疗患者的依从性更佳。

调Q激光

对于成人和儿童全身大面积白癜风、常规复色治疗失败的患者，可选用Q开关红宝石激光器(QS‑RL)及Nd：YAG调Q激光等对未受累皮肤进行脱色治疗。有研究使用QSRL对27名白癜风患者进行脱色治疗，48%的患者脱色率>75%；85%的患者对治疗结果感到满意，且随访未见治疗后感染或疤痕的报告。

结语

在白癜风的众多治疗手段中，光电治疗依然作为白癜风的一线治疗被使用。相比其他治疗方式，光电治疗应用方便，副作用少。虽然并不是所有的病灶都能观察到良好的疗效，但皮肤科医师仍应根据患者的皮损分型、分期、部位、个人因素等，针对不同患者选择个体化的光电治疗。

此外，随着对白癜风发病机制研究的深入，各种新药的研发，包括已上市的JAK抑制剂如卢可替尼等和其他研发中的小分子靶向药，如CXCL9和CXCL10等，这些药物在不久的将来可与白癜风的光电治疗联合使用，以进一步推动白癜风治疗方案的优化，实现最佳疗效。

参考文献：

1.刘琴,梁嫔,宋继权,张学军.白癜风光电治疗进展[J/OL].武汉大学学报(医学版). https://doi.org/10.14188/j.1671-8852.2024.0252.

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3.刘斌, 刘排芹, 王筱梅, 等 . 308 nm 准分子激光强化与常规等联合治疗儿童非节段型白癜风的效果比较[J]. 中华医学美学美容杂志, 2023, 29(1): 62‑63.

4.其他文献略。