【衡道丨文献】25例胃肠道尤文肉瘤的临床病理及分子遗传学分析

骨外尤文肉瘤 (Ewing Sarcoma，ES) 发生于胃肠道(Gastrointestinal，GI)非常罕见，近期，上海复旦大学附属肿瘤医院王坚教授团队报道25例GI ES。该研究表明GI ES好发于小肠，但也可累及胃肠道其他部位。GIES预后不良，死亡率高，尤其是腹部盆腔播散性疾病患者。考虑到预后以及制定恰当的治疗方案，重要的是不要因为CD117的异常表达而将GI ES误诊为胃肠道间质瘤。

尤文肉瘤是小圆细胞肉瘤的代表类型，主要发生在儿童和青少年中。这种侵袭性肿瘤几乎可以发生在任何解剖位置，包括骨骼、软组织和内脏。发生于胃肠道的ES中极为罕见，由于其形态学及免疫表型特征与其他多种小圆细胞肉瘤或上皮样肿瘤重叠，GI ES可能被误认为：包括胃肠道间质瘤 (GIST)、神经内分泌肿瘤或其他类型的小圆细胞肉瘤。误诊可导致不恰当的治疗和对预后的错误评估。迄今为止，大多数关于胃肠道 ES 的研究都是简短的病例报告。

本文报告了25例发生于胃肠道的ES，重点关注临床病理学和分子特征、鉴别诊断和生物学行为。西京医院李超老师对这篇文献要点进行了编译，供大家参考。

 材料与方法

作者共收集25例发生在胃肠道的ES病例。评估组织学形态、浸润深度、局部组织受累、淋巴结转移和内脏转移情况。临床信息包括性别、年龄、临床病史和表现、大体描述和临床治疗。通过查看病历和进行电话随访获得随访数据，更新截止至2023年5月。行相关免疫组化及RNA测序。

 结果

临床特征（如表1所示）

表1

男女比例为1.1:1。发病年龄为9- 59岁（平均：36.2 岁；中位数：38 岁）。5名（5/25，20%）患者为年龄小于20岁的儿童和青少年。21例（84%）肿瘤发生于小肠，3例（12%）发生于胃，1例（4%）发生在肛管。临床上，患者表现为胃肠道特异性症状，包括腹部不适、疼痛或饥饿痛、肌肉紧张和反跳痛、腹胀、恶心呕吐、肠梗阻、黑便、头晕和疲劳。大多数病例的病变被考虑为胃癌或肠癌，少数病例怀疑为 GIST（病例9）或恶性淋巴瘤（病例21）。会诊病例的初次病理诊断包括外周原始神经外胚层肿瘤（pPNET）/ES（8例）、小圆细胞肉瘤（3例）、GIST（3例）、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤（2例）、滑膜肉瘤（1例）、ES或NET（1例）、小圆细胞肉瘤或神经内分泌癌（NEC）（1例）、恶性间叶肿瘤（1例）、低分化恶性肿瘤（1例）。之前对 5 例会诊病例进行的 KIT 和 PDGFRA 突变分析结果为阴性。此外，FISH 未检测到 SS18（病例 6）或CIC重排（病例 20）。

病理特征

肿瘤最大径为2 -25 cm。呈分叶状或多结节状，突入肠腔或显示透壁浸润。3例肿瘤显示大体溃疡形成。肿瘤切面软而脆，呈灰白色，有不同程度的出血、坏死和囊性变。镜下，肿瘤边界不清，侵及深层或全层（图 2A、B）。5例（20%）侵犯黏膜并形成溃疡（图 2C）。低倍镜下，肿瘤细胞大多排列成小叶状、实性片状、巢状或小梁状结构（图 2D）。3例（12%）出现假腺泡状结构（图 2E）。2 例（8%）局部形成Homer Wright 菊形团（图 2F）。在25例肿瘤中，22例由均匀的小圆形至卵圆形细胞组成，细胞质稀少，嗜酸性或透明，细胞核圆形，染色质细腻，核仁不明显（图 3A、B）。3例肿瘤主要由短梭形细胞组成，核轮廓略不规则，核仁小或不明显（图 3C）。所有病例均可见有丝分裂象， 7 例（28%）可见明显出血、囊性变和凝固性坏死（图 3D）。2例（病例1和病例16）淋巴结转移。

图 2. GI ES 的组织学特征。肿瘤位于小肠黏膜下层，并已浸润至肌层 (A)。小肠溃疡性肿瘤累及整个肠壁 (B)。肿瘤细胞累及小肠黏膜 (C)。固有肌层中呈实性片状或小圆细胞巢状排列 (D)。偶尔出现假腺泡状 (E) 和局部形成Homer-Wright 菊形团 (F)。

图 3. GI ES 的组织学和细胞学特征。高倍镜下显示单一圆形细胞，细胞核轮廓光滑，染色质细，核仁不明显，少量轻度嗜酸性 (A) 或透明细胞质，间质丰富血管网 (B)。罕见病例具有呈梭形细胞形态 (C)。大肿瘤中常见明显的出血和坏死 (D)。

免疫组化

免疫组化结果显示，25个病例均显示CD99弥漫且强烈的膜着色(图 4A)。14例NKX2.2 (14/ 16; 87.5%) 显示弥漫且强烈核阳性 (图 4B)。它们还不同程度地阳性表达CD117（14/17；82.4%）（图 4C）、Syn（14/23；60.9%）（图 4D）、CD56（4/11；36.4%）、bcl-2（3/3）、calretinin（1/3）和 BCOR（1/1）（表 S1）。Ki-67 增殖指数范围为20-90%。其余标志物均为阴性，包括S-100 蛋白（0/ 17）、CgA（0/12）、WT1（0/9）、DOG1（0/8）、desmin（0/7）、SOX10（0/5）、CD34（0/4）、ERG（0/3）、D2-40（0/ 2）、Cyclin D1（0/1）、myogenin（0/1）、CK7（0/1）、CK20（0/1）、CDX2（0/1）、MUC5AC（0/1）和 p40（0/1）。2例（病例4 和病例14）SDHB和SMARCB1标记阳性，这2例被怀疑为GIST。

图 4 GI ES部分免疫组化表达情况

分子遗传学

通过FISH检测发现23例（92%）存在EWSR1基因重排（图 5A）。2例（病例 16和病例 25）显示<10%的肿瘤细胞呈EWSR1分裂信号阳性，因此被评估为阴性（表 S1）。随后RNA测序分别发现了EWSR1 exon7::ERG exon11 融合（病例 16）（图 5B）和EWSR1 exon8::FLI1 exon6融合（病例 25）（图 5C）。

图 5. GI ES 的分子分析。FISH检测显示红色和绿色分里信号，表明EWSR1基因发生重排 (A)。2个FISH阴性病例的RNA测序分别确定为EWSR1::ERG融合（病例 16）（B）和 EWSR1::FLI1融合（病例 25）（C）。

临床治疗和随访

19 例患者有临床治疗和随访信息，随访时间为1-42个月。19例患者均接受手术切除，其中14例患者接受辅助化疗（长春新碱、阿霉素、环磷酰胺与异环磷酰胺和依托泊苷交替使用）（VAC+IE），1例患者接受术后辅助放疗和化疗（VAC+IE）。1例患者（病例22）因诊断为GIST 而最初接受伊马替尼治疗。5/19（26.3%）例患者发生内脏转移（肝脏：3 例；卵巢：2 例）。12例（12/19；63.2%）患者死于该疾病。值得注意的是，8/12（66.7%）例患者出现盆腹腔播散，4/12（33.3%）例患者出现转移性病变。2名患者带病生存，另外4名患者身体状况良好，未出现任何疾病迹象。

 讨论

大多数ES发生于骨组织，主要影响儿童和青少年。约12-30%的肿瘤发生在骨外，其解剖分布广泛的年龄跨度大。一小部分ES表现为内脏器官的原发性肿瘤，包括肾脏、女性生殖道和胰腺。ES发生在胃肠道中极为罕见，其实际发病率仍不清楚。在作者单位，胃肠道ES约占所有ES的3.9% (25/648)。

本研究总结GI ES的临床和病理特征。加上作者报道的25例，总共约有80例GI ES。其中男性45例，女性35例，男女性比例为 1.3:1。患者平均年龄和中位年龄分别为37.3岁和38岁（范围：1-69岁），发病率高峰在30 -40 岁。与骨ES相反，只有18名（22.8%）发生在20岁以下儿童和青少年。肿瘤发生部位：小肠55例（68.8%），胃15例（18.6%），结肠5例（10%），食管、直肠各2例（4%），肛管1例（2%）。临床表现以腹部不适、疼痛、腹胀、恶心呕吐、黑便等消化道特征性症状为主，重症患者可出现胃肠道穿孔、肠梗阻、贫血等。

组织学上，胃肠道ES通常表现为具有浸润性边界的分叶状或多结节状肿块。经常出现出血和坏死区域，导致切面呈棕褐色。与骨和软组织ES类似，大多数胃肠道ES由模糊的小叶状或实性片状均匀的分布的小蓝色细胞组成，细胞核圆形或椭圆形，核轮廓光滑，染色质细小，核仁不明显，细胞质少量，呈轻度嗜酸性或透明。出血和囊性变很常见。地图样坏死区域可见血管结构。可以观察到不同数量的Homer Wright 菊形团和血管性假菊形团。在非典型病例中，肿瘤细胞核增大或呈梭形，核轮廓不规则，染色质呈空泡状或粗糙，核仁明显。

免疫组织化学显示在所有已报道的GI ES中，CD99标记均呈现出强烈、弥漫的膜阳性（76/76，100%）。40例中有38例（95%）检测到Fli-1核着色。然而，Fli-1 现在被认为是一种非特异性标记，因为它可以在多种肿瘤中表达，包括内皮肿瘤和淋巴母细胞淋巴瘤。NKX2.2在21例中的17例（17/21，81.1%）中表达。尽管NKX2.2 在嗅神经母细胞瘤、间叶软骨肉瘤和小细胞癌中的有不同程度表达，但该抗体目前是ES诊断和鉴别诊断的有用标志物。当无法进行分子检测时，CD99 和 NKX2.2 的联合使用在 ES诊断中具有显著的敏感性和特异性。值得注意的是，GI ES中表达CD117的比例高达64.6%(31/48)，有可能误诊为GIST，导致治疗不当。然而，没有GI ES显示DOG1的免疫染色，这用于区分两者。角蛋白的异常表达在ES中并不少见。80例报告病例中，约47.1%(32/68)的GI ES显示AE/AE3和/或pan-CK (MNF-116)不同程度着色，多数为局灶性阳性，少数为弥漫性强阳性。ES中神经内分泌标志物的表达也较为常见。GI ES中Syn、CgA和CD56的阳性率分别为61.3%（38/62）、20.8%（11/53）和37.5%（12/32）。少数肿瘤存在角蛋白的异常表达以及Syn和CD56的中度至弥漫性表达，GI ES可能被误诊为神经内分泌肿瘤，即神经内分泌肿瘤（NET）或NEC。GI ES极少表达S100蛋白（7/57；12.3%），多呈局灶性或斑片状染色。所有检测病例均未表达WT1（0/20）和SOX10（0/11）。

为了选择恰当的辅助治疗方案，通常需要进行基因检测确认以准确诊断GI ES。在日常工作中，通常通过FISH检测来评估EWSR1基因重排情况。然而，少数GI ES 病例没有显示EWSR1的诊断性分离信号，特别是在含有 EWSR1::ERG融合基因的肿瘤中（如本研究中的一个病例所示）。EWSR1和ERG 具有相反的转录方向。EWSR1::ERG融合基因的产生与EWSR1基因插入ERG基因（21q22.3）之前的2处位点的断裂和1处位点的倒置有关。因此，EWSR1分离FISH检测可能无法检测到EWSR1基因重排。值得注意的是，另一例含有常见EWSR1::FLI1融合基因的病例经FISH检测也未发现EWSR1重排。两例均具有典型的组织学外观和免疫组织化学特征，且CD99和NKX2.2 呈强阳性。因此，RNA测序或RT-PCR等其他分子检测对于识别伴随融合基因和证实诊断是必不可少的。

GI ES的鉴别诊断包括多种形态学和免疫表型重叠的胃肠道肿瘤，如GIST、NET/NEC、CIC重排肉瘤、恶性胃肠道神经外胚层肿瘤、滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤、恶性淋巴瘤和恶性黑色素瘤。CD99 和 NKX2.2 弥漫性强表达，而DOG1和CD34染色缺失，则无法诊断GIST。如上所述，GI ES中细胞角蛋白（AE1/AE3或panCK）、Syn和CD56 的表达各不相同，另一方面，NKX2.2染色在一小部分 NET/NEC2中，可能导致 GI ES和NET/NEC混淆。在具有挑战性的病例中，有必要证明EWSR1重排以确保正确诊断。CD99局部或斑块状染色，WT1和ETV4 弥漫性核染色，可能有助于识别罕见的胃肠道CIC重排肉瘤。尽管存在EWSR1重排，但S100蛋白和SOX10的强烈表达可能为诊断恶性胃肠道神经外胚层肿瘤指明正确的方向。有时胃肠道ES，当其以梭形细胞形态为主时，需要与滑膜肉瘤相鉴别。SS18-SSX的强表达和SS18重排的存在支持滑膜肉瘤的诊断。肌源性、淋巴细胞和黑素细胞标志物阴性可以与肌源性肉瘤、恶性淋巴瘤和恶性黑素瘤相区别。

临床上，ES的治疗需要外科医生、肿瘤内科医生和放射肿瘤科医生之间的多学科合作。对于局部病变，手术完整切除并边缘阴性是最有效的，治愈率可达65-70%。然而，目前的研究显示，尽管进行了积极的治疗，但GI ES的死亡率仍然很高（63.2%）。盆腹腔播散和转移的存在预示着预后不良。免疫治疗涉及肿瘤及其微环境的表观遗传和特异性途径，包括单克隆抗体、免疫检查点抑制剂，目前已在临床前和临床试验中进行了研究，可能是一种有前途的新方法。

总之，作者介绍了 25 例主要发生在胃肠道的 ES 的临床病理学和分子学特征。胃肠道ES倾向发生于小肠。区分胃肠道ES及其类似肿瘤具有重要意义。为了正确诊断，诊断检查应包括CD99、NKX2.2的免疫组织化学染色及EWSR1基因FISH 检测。在一小部分病例中，表现出典型的ES组织学特征和免疫表型，但并未证实EWSR1基因FISH检测阳性，需要进行额外的分子检测，例如 RNA 测序，以验证诊断。

参考文献及书籍：

Yin T, Shao M, Sun M, Zhao L, Lao IW, Yu L, Wang J. Gastrointestinal Ewing Sarcoma: A Clinicopathological and Molecular Genetic Analysis of 25 Cases. Am J Surg Pathol. 2024 Mar 1;48(3):275-283. doi: 10.1097/PAS.0000000000002163. Epub 2023 Dec 8. PMID: 38062799.