问诊分析：这个囊腔型的病灶到底会不会是肺癌？诸多医生意见不一！

前言：肺囊腔型病灶到底是不是癌？有时候不同医生意见会不一致。那我们该如何跳出固定的思维，从不同的角度来考虑呢？其实很多病例的问诊，我也难定肯定良性或恶性，但若从风险高低，还能不能随访角度来考虑，以及从病灶发展情况是否能用炎症或肿瘤来解释，就会靠真相更近一些。前些天有位结友问诊，他无比纠结，因为胸外科医生多考虑恶性，影像科医生多考虑良性。而且其中有的胸外科同道告诉他90%以上的概率是恶性，命运掌握在自己手术，早做早轻松。但病灶位置确实也不太好，若要切肺叶，或联合肺段，创伤还是不小，结友也下不了决心。我们来看看他的情况。

病史信息：

基本信息： 

男 62岁。

主诉：

发现肺部斑片影16年。

现病史：

患者因偶尔干咳，2022.12到当地市级医院拍胸部CT，胸外科医生怀疑左下叶背段囊腔病灶有恶性可能，2023.2到某地第一医院就诊，医生比较了2017•3和2022.12两次CT说囊腔周边实性成份增加，也怀疑有恶性可能，为此，建议2023.2.10做了PTE-CT,发现病灶代谢不高，但不能完全排除囊腔型肺癌可能。因为病灶位置特殊，位于左下叶背段和后基底段之间须切叶，所以很纠结，遂线上线下向上海、北京、福建十几位专家求诊。有两种极端答案，一是良性陈旧性病灶、支气管扩张，二是进展缓慢、不太典型囊腔型肺癌，已到浸润。

希望获得的帮助：

恳请叶主任认真帮我从横断面、矢状位、冠状位鉴定一下囊腔的性质。 谢谢！

影像展示与分析：

更早的影像没法提供，我们将能提供的影像资料按时间展示：

2017年时左下此处就有异常。

病灶轮廓较糊，有支气管扩张的表现。

到了2022年6月是明显的囊腔型病灶，囊壁较薄，周围毛刺样征较细长。

2022年12月的影像中，部分层面有磨玻璃影，但感觉较淡，更像纤维增生的味道。

再到2023年6月，病灶说不上实性成分有明显增加，而且呈片状。毛刺仍细长。

上图层面更是片状磨玻璃影，不是囊壁瘤肺边界清楚的磨玻璃。

我们再来看2023年6月连续层面：

上图示有支气管扩张以及少许淡磨玻璃影，像纤维增生的样子。

支气管扩张更明显了，磨玻璃成分非常淡，界限也不清。

扩张支气管形成小蜂窝状，边上有少量磨玻璃密度，此层界限较清。

上图蓝色箭头示见对应胸膜有增厚，有细线状与病灶相连；紫色箭头示细长毛刺样征；绿色箭头示少许磨玻璃密度影；黄色箭头是扩张并整合的支气管扩张病变。

对应胸膜增厚，囊壁密度高，且不平囊，没有囊腔型肺癌常见的明显的磨玻璃成分。

上图见相应胸膜增厚并多处细线状连于病灶；病灶磨玻璃成分在连续层面看是片状的，而非圆形或类圆形，界限也欠清，更像纤维增生。

片状磨玻璃影伴胸膜增厚与细长纤维条索影。

这是边缘部分，更是散而淡，没有聚拢性，纤维条索也非常明显。

再看冠状位与矢状位的影像：

冠状位上支气管扩张是连续的，而且是条状。

上图显示支气管扩张整合成囊腔样。

矢状位见病灶处扩张支气管伴管壁增厚。

扩张的支气管，界限清楚。

部分管壁密度增高。

相互整合。

整合成囊腔样。

囊壁密度甚高，没有磨玻璃成分。

以上轴位图像与薄层连续层面类似。

PET报告与图像：

做了PET,报代谢不高，但吊了一句不能完全除外囊腔型肺癌可能。

代谢不高。

我的回复：

左下角这个病灶不聚拢，整体比较散，呈片状，没有恶性影像特征。考虑支气管扩张伴局部慢性炎。意见供参考！

后续交流：

我认为考虑支气管扩张伴慢性炎与纤维增生，可以半年到一年复查。但许多胸外科医生说恶性的。

其他有代表性专家意见：

专家1意见：

这话说的，结友比较紧张了！

专家2意见：

感悟：

外科医生考虑肺癌，影像科医生考虑良性。听谁？我想我们一是病史发展的情况是否能用肺癌的发展过程来解释；二是目前风险到底高还是低，还能不能随访？PET代谢不高，发现病灶这么多年，现在也不是典型的恶性影像，我认为至少再观察是可以的。要我来打赌必良性，那我也犯不着，听谁是结友自己决定的事。不过，我非常倾向就是支气管扩张伴慢性炎及纤维增生，做手术是可惜的！