重新认识脑桥MRI“十字征”（hot cross bun sign）

论坛导读：十字面包征（hot cross bun sign）简称十字征（cross sign），即磁共振 T2 加权像上脑桥的十字形异常高信号影，由 Savoiardo 等1990 年首次报道，其名称来源于基督教会在复活节前的礼拜四所烘焙的一种香甜美味的小面包，上面划有十字，分割出的四部分代表一年四季。脑桥十字征常见于MSA，但比如在多发性硬化（MS）是神经系统常见的脱髓鞘疾病，但影像学伴脑桥十字征改变的MS较少见，其具体发生机制仍不明确。现在是时候消除这种特异性并理解十字征绝不是一种病因的特异性体征。

病例1

首先看看 Giuseppe Cruciata 博士提供的一则经典病例发布在 ACR 网站上。基本病史：患者女性，55 岁，步态异常。诊断：MSA之橄榄体脑桥小脑萎缩，行相关影像学检查结果如下：

「十字征(cross sign)」最常见于多系统萎缩(MSA)中的小脑性共济失调型(MSA-C)。目前普遍认为，「十字征」对于诊断 MSA 而言，敏感性较差，但特异性高。Massey 等的研究发现约 58.3%(7/12)的 MSA 患者可出现十字征，而其他组患者(正常对照组 9 人，进行性核上性麻痹 20 人，帕金森病 7 人，皮质基底节变性 6 人)中均未观察到该征象。

病例2

Takao 等观察了一例诊断为 MSA-C 的 43 岁男性患者，其 T2WI 上可见脑桥「十字征」（下图 A），同层面的组织学切片（下图 B）显示脑桥基底部神经元及髓鞘纤维丢失，Holzer 染色提示胶质增生，主要位于：①网状结构中部（箭）；②内侧丘系和锥体束间的脑桥小脑纤维（箭头）；③十字结构区的脑桥小脑纤维（虚线箭）。

病例3

71 岁女性，双侧脑桥梗死后出现「十字征」，下图患者脑梗死 1 年后复查 MRI，T2WI 可见脑桥十字形高信号，双侧脑桥和小脑有萎缩性改变。可观察到双侧小脑中脚陈旧性梗死病灶

病例4

以“头晕、右侧肢体麻木10年，视物不清、记忆力下降半年”为主诉入院。

患者10年前无明显诱因出现头晕，头晕为持续性，无恶心、呕吐，与体位改变无明显相关，伴有言语不清，右侧肢体麻木，右上肢活动不灵，走路不稳。于当地住院行腰椎穿刺检查，脑脊液可见IgG寡克隆区带。给予丙种球蛋白治疗后，上述症状完全缓解。

3年前患者行子宫肌瘤切除术后出现舌头麻木，持续不缓解，未予治疗；2年前年于外院诊断为MS，未予系统治疗。半年前出现视物不清，表现为视物模糊，以下午为重，伴近期记忆力减退，上述症状持续不缓解。

入院体检：血压130/85 mmHg，心率80次/min，体温36.5℃。神清语明，体检合作。反应稍迟钝，近期记忆力减退，判断力和思维能力尚可，指鼻试验、轮替试验及跟膝胫试验右侧欠稳准。双眼球运动正常，无眼震。鼻唇沟对称，伸舌居中。四肢肌力及肌张力正常，腱反射正常，深浅感觉正常，病理征（－）。

MMSE评分27分（回忆-3），蒙特利尔认知评估量表评分26分（命名-1，语言-1，回忆-2）。

辅助检查：入院后头颅MRI平扫+增强提示双侧半卵圆区、侧脑室旁、双侧桥臂多发斑片状稍长T2信号（图1），FLAIR呈高信号，脑干见十字征（图2），小脑沟增宽；增强未见确切异常强化；考虑脱髓鞘病变及脑干、小脑萎缩改变。

图1  患者头颅磁共振成像平扫+增强可见双侧半卵圆区、侧脑室旁、双侧桥臂多发斑片状稍长T2信号，提示脱髓鞘病变（箭头）

图2  患者本次入院头颅磁共振成像T2加权像可见脑桥十字征（A，箭头），2年前年磁共振成像隐约可见脑桥十字征改变（B，箭头）

视觉诱发电位（VEP）提示：左眼刺激，P100潜伏期、波幅均正常（左中右枕潜伏期数值分别为105、105、106 ms）；右眼刺激，P100潜伏期延长，波幅正常（左中右枕潜伏期数值分别为109、108、108 ms）。风湿三项，补体C3、C4，风湿抗体系列和抗心磷脂抗体未见异常。

结合患者病史、临床表现、影像学表现，临床诊断为MS。给予营养神经、改善循环治疗，患者症状较前好转。

讨论

“十字”征反映了神经退行性疾病中有髓横桥小脑纤维的萎缩和选择性丧失以及血管事件后的沃勒变性或神经胶质增生。这就是该标志迟迟不出现的原因。脑桥被盖和皮质脊髓束得以保留。“十字”征反映了MSA‐C和SCA‐2的潜在病理过程。纵向影像学研究表明，HCB分级的增加是MSA‐C疾病严重程度增加的指标。“十字”征的增宽差异表明这是一个影像学模糊的实体，其潜在的病理过程是桥小脑纤维的沃勒变性，而不是疾病特异性的病理过程。不应再将其视为MSA‐C的特征性症状。“十字”征是轴位T2W脑磁共振成像（MRI）的放射学描述，脑桥内呈十字形高信号。这是多系统萎缩C型（MSA‐C）的特征性疾病，在常染色体显性遗传变性共济失调中也有描述。

MS是一种以中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘为主要特点的疾病，确切病因及发病机制迄今不明，起病年龄多在20～40岁。主要临床表现为肢体无力、感觉异常、共济失调、视力障碍等，症状以复发缓解、空间和时间多发性为主要特征。病理学改变主要为多发性炎性脱髓鞘斑块、轴索损伤和反应性星形胶质细胞增生。脑萎缩作为MS的临床相关病理学表现，与残疾发生和认知障碍的程度密切相关。认知障碍包括记忆力、集中力和信息处理速度能力等。传统观点认为，脑萎缩多发生在病程末期，但越来越多的研究表明，在MS的初期已发生可测量的脑萎缩。

目前关于MS脑萎缩的机制尚不完全明确，例如轴索损伤、神经胶质细胞增生或丢失、炎症和水肿等均可成为脑容积减少的影响因素。由于脑白质主要由轴索（46%）和髓鞘（24%）组成，故在这些因素中，轴索损伤起到了最重要的作用。脑萎缩在MS病程的各个阶段均可出现，随炎性病灶的出现而逐渐进展。可能的原因有：炎症诱导的轴索损伤引起沿纤维走行的沃勒变性；髓鞘再生失败导致的炎症后神经变性等。

脑桥十字征为MRI的T2加权像上脑桥十字形异常高信号影。1990年由Savoiardo等于橄榄脑桥小脑萎缩的病例中首次发现并报道，1998年Schrag等将这种脑桥高信号影命名为“十字征”。其形成机制是脑桥核及其发出的通过小脑中脚到达小脑的纤维（桥横纤维）选择性变性、神经胶质增生，而小脑上脚纤维、皮质脊髓束及脑桥被盖部未受损害。桥横纤维的变性使其含水量增加，故T2加权像表现为高信号。

十字征多与脑桥和小脑萎缩有关，最常见于小脑型多系统萎缩，也可见于脊髓小脑共济失调2型和3型、变异型克雅氏病、继发于原发性血管炎帕金森综合征（可能原因为桥横纤维沃勒变性）、HIV相关进行性多灶性白质脑病。十字征被认为是神经元及神经纤维变性的影像学特点，但不能反映疾病的潜在进程，且并非神经变性疾病的特有影像改变。除神经变性疾病外，病灶累及小脑中脚的其他疾病影像学也可表现为T2加权像桥横纤维双侧对称高信号影。

例4患者为中年女性，病程中多次发作，以肢体麻木、视物不清为主要临床表现。MRI可见脑室周围、近皮质、幕下等区域多发长T2异常信号，病灶垂直于脑室长轴，呈点状、斑片状。VEP提示右眼刺激P100潜伏期延长，故存在2个以上客观临床证据，且可除外风湿病或血管炎等其他疾病，符合2010年McDonald诊断标准，支持MS的诊断。磁共振T2成像除白质多发病灶外，脑桥出现了典型十字征改变，提示脑桥基底部的神经损伤变性。可能的解释是该例MS的病程较长，且随着病程的延长，走行于小脑中脚的纤维束发生继发于轴索损伤的沃勒变性，继而导致了脑干-小脑萎缩的改变。患者本次入院自诉近期记忆力减退，同样符合MS脑萎缩所致的认知障碍的特点。

综上所述，脑桥十字征并非神经变性疾病的特有影像改变，若病灶累及脑桥的其他疾病导致上述病理学改变，MRI就可能出现脑桥十字征。本例患者以MS起病，影像学表现为脑桥十字征，临床上较为罕见。现在是时候消除这种特异性并理解十字征绝不是一种病因的特异性体征。

参考文献：

1.Naidoo AK, Wells CD, Rugbeer Y, Naidoo N. The "Hot Cross Bun Sign" in Spinocerebellar Ataxia Types 2 and 7-Case Reports and Review of Literature. Mov Disord Clin Pract. 2022 Oct 13;9(8):1105-1113. doi: 10.1002/mdc3.13550. 

2. 张潇怡, 薛维爽, 田力,等. 多发性硬化伴脑桥十字征一例[J]. 中华神经科杂志, 2016, 49(10):791-792.

3.Prasad S, Rossi M. The Hot Cross Bun Sign: A Journey Across Etiologies. Mov Disord Clin Pract. 2022 Oct 21;9(8):1018-1020. doi: 10.1002/mdc3.13596.

4.Pan Z, Yang G, Yuan T, Wang Y, Pang X, Gao Y, Dong L. 'Hot cross bun' sign with leptomeningeal metastases of breast cancer: a case report and review of the literature. World J Surg Oncol. 2015 Feb 12;13:43. doi: 10.1186/s12957-015-0483-z.