乳腺手术的胸部筋膜平面阻滞技术

乳腺肿瘤切除术的手术类型范围很广，有简单监测下的局部麻醉手术(允许早期出院的门诊手术)，也有伴有中等强度急性术后疼痛的复杂手术(乳房重建手术伴腋窝淋巴结清扫术)等。

通常根据手术的类型来选择麻醉技术，胸部外周神经阻滞包括肋间阻滞、胸部椎旁阻滞和胸部筋膜平面阻滞。在大多数乳腺手术中，椎旁或筋膜阻滞与全身麻醉联合应用的麻醉技术占据突出的位置。

超声的发展促进了对胸段不同筋膜间阻滞的描述：胸肌平面阻滞；前锯肌浅、深平面阻滞；胸椎旁浅、深肋间阻滞；菱形-肋间平面阻滞；竖脊肌平面阻滞；胸锯肌平面阻滞等，相比椎旁阻滞，它们更安全，更容易操作，具有相似的效果。这些神经阻滞可用于多种胸部和上腹部手术的术中麻醉和/或术后镇痛。

这些外周神经阻滞是通过在胸壁肌肉间注射局麻药，来麻醉走行于筋膜平面的神经。胸神经阻滞最初称为Ⅰ型Pecs阻滞(在胸大肌与胸小肌之间单次注射)和Ⅱ型Pecs阻滞(Ⅰ型Pecs联合一次更深层的注射)。

2021年的一份多学会共识声明推荐以解剖学术语重新命名，Ⅰ型Pecs阻滞改为胸肌间阻滞，Ⅱ型Pecs阻滞的深层注射环节改为胸锯间阻滞。

解剖结构

胸外侧神经和胸内侧神经分别起自外侧和内侧臂丛束，支配胸大肌和胸小肌。胸外侧神经（C5-C7）沿着胸大肌底面、在胸大肌与胸小肌之间的筋膜平面走行，并始终位于胸肩峰动脉外侧。胸内侧神经（C8-T1）也走行在胸大肌与胸小肌之间。这些神经较小，超声通常不可见。

图1 | 胸区解剖

注射方法

① 胸肌间阻滞(Ⅰ型Pecs阻滞)：

在胸大肌与胸小肌之间的平面注射局麻药，以麻醉胸外侧神经和胸内侧神经。

将线性高频超声探头置于锁骨下，紧邻喙突内侧。识别胸大肌和胸小肌 (图2A)。使用彩色血流多普勒，向外侧旋转探头，以识别胸大肌与胸小肌之间胸肩峰动脉的胸肌支，从而避免误穿，并使局麻药更精确地沉积在神经周围。回抽无血后注入10mL局麻药。

② 胸肌间+胸锯间阻滞(Ⅱ型Pecs阻滞)：

用于阻滞胸神经、肋间臂神经、3-6肋间神经、胸背神经和胸长神经。该法需要两次注射，一次位于胸大肌与胸小肌之间的平面(Ⅰ型Pecs阻滞)，一次位于更深层的胸小肌与前锯肌之间的平面。

确定上述Ⅰ型Pecs的位置后，将探头滑向尾侧，以识别第2肋。确定第2肋后，向外侧和尾侧移动探头，同时计数肋骨。向腋窝滑动超声探头，直到在外侧胸壁腋中线处看见第3肋。在第3肋水平可见胸大肌和胸小肌，以及前锯肌的附着点。

在平面内进针(图2B)，使其穿过胸肌和前锯肌，直到触及肋骨。退针稍许，使针尖停留在前锯肌深面，紧邻肋骨顶部注药。一般先进行深部注射，回抽无血后注入共计20mL的局麻药，退针至针尖位于胸大肌与胸小肌之间的筋膜平面，再注入10mL的局麻药。在超声下观察注射液在胸大肌与胸小肌之间的扩散，并确认胸大肌向上移位、胸小肌向下移位。

③ 锯肌平面阻滞：

目的是麻醉胸肋间神经，以提供外侧胸壁的镇痛。

一般阻滞T2-T9肋间神经。向后侧和外侧调整Ⅱ型Pecs阻滞即为锯肌阻滞，但不会同时进行这两种阻滞。不过对于乳房重建或涉及前胸壁的手术，进行锯肌阻滞时必须加入Ⅰ型Pecs注射，以阻滞胸内侧神经和胸外侧神经。

线性高频超声探头置于锁骨中点下方，将探头旋转45°，以使尾端朝向外侧，并向下外侧移动探头，计数肋骨直到在腋中线上识别出第5肋。在探头平面内从内侧进针，并将针尖置于锯肌之上。可在前锯肌浅表或深部注射 (图2C)。

图2 | PMm：胸大肌 Pmm：胸小肌 Sm：锯肌 R4：第四肋骨 Pleura：胸膜 TMm:大圆肌 LDm:背阔肌 R5:第五肋骨

（图3）将探头放置在待手术侧的腋中线，将针从探头的下缘向尾侧至颅侧方向插入，小心地向前推进，同时保持针尖在视线范围内，直到位于前锯肌和外肋间肌之间。针尖到位并负压回抽无血后，给予0.25%布比卡因/0.2%罗哌卡因20ml。

图3 | 前锯肌阻滞的另一角度

（图4）探头置于前腋中线，观察到以下解剖结构（由浅至深）：皮下细胞组织（fat）、前锯肌（SAM）、对应肋弓（4c和5c）之间的外肋间肌（eim）、内肋间肌（iim）、胸膜（pleura）和肺（lung）。针头从尾端插入头部，直到尖端位于第4和第5肋骨之间，在前锯肌和外肋间肌之间进行麻醉。

 图4 | 前锯肌浅平面阻滞过程

值得注意的是，前锯肌平面阻滞主要阻滞肋间神经外侧皮支、胸长神经、胸背神经，对内脏痛无效，还需多模式镇痛。

有西班牙学者进行了一项前瞻性队列研究，评估前锯肌阻滞在预防乳腺癌术后疼痛方面的疗效和副作用。195名接受乳腺肿瘤手术的成年患者分别接受了全身麻醉（G组）或全身麻醉联合前锯肌阻滞（L组）。研究主要记录了手术后即刻、术后24小时、术后7天和术后1个月的疼痛强度（VAS量表）以及并发症。结果发现，前锯肌阻滞对术后即刻疼痛控制是有效且安全的。

深厚的解剖学知识对于为每位患者和手术应用最合适的阻滞方法至关重要。局部麻醉药的剂量和用量，以及其在所述不同阻滞中的长期扩散和效果也待进一步探索。

参考文献

[1] Perez-Herrero, Maria A et al. “Usefulness of ultrasound-guided serratus-anterior block in prevention of postoperative pain after breast surgery. A cohort study.” Journal of clinical anesthesia. 2024;93:111360. 

[2] Uptodate 临床顾问