昨晚，为一位朋友的朋友看病。患者男性52岁，不吸烟，无高血压，无糖尿病，血脂也无显着异常。平时无胸部不适，体重理想。父亲80多岁时，放过一个支架。自己的领导放过4个支架，领导建议他也务必去医院查查身体。到医院马上给约了冠状动脉CT，发现前降支中段70%左右狭窄。收住院做了冠状动脉造影，报告前降支中段狭窄70%-80%。听到此处，我感到一阵“心揪”，下一步会不会又是一个不必要的支架？患者接下来讲，手术医生告诉他，支架可做可不做。接下来发生什么呢？患者说，医生最后建议，先不做支架，做一下运动负荷心电图评价再决定。听到此，我为患者庆幸，预感这个支架不会放进他的血管了。果然，运动试验阴性。医生说：现在支架没必要做，你每年来医院做运动平板，什么时候有缺血了，什么时候做支架。4年过去了，患者每年都会抱着紧张又侥幸的心情去医院做运动心电图。紧张的是，怕运动试验阳性，只好放支架了。侥幸心理是，但愿今年还无事。今年，即第四个年头，运动试验仍为阴性。
应当说，在当今过度支架的大势下，这位患者未被过度是幸运的。这位医生的医疗行为总体是规范的。他没有仅根据冠状动脉造影发现的狭窄程度就给病人放上支架，而是做了很多医生当下不做的运动试验评估，而且根据评估的阴性结果，未放支架。还为患者负责任的每年随访，难能可贵！
但医学要精益求精。医生的成长要认真回顾总结每位患者的诊疗过程，找出规律性的东西来，逐渐学会不要在患者身上做的过多，精简掉无临床意义的环节，学会LESS IS MORE ，即以少胜多，以更小的代价，使患者更多获益。
就这个患者而论，首先，做完CT后，更合理的流程是先在门诊做无创伤、低成本的运动心电图负荷试验。如果结果阴性，就不再做有创伤、有射线辐射、需注射对比剂、需住院、成本明显增高的冠状动脉造影。
其次，需改进的是“语言”。同一件事，从什么角度说，一定要将心比心，体贴理解患者。由于医生说，让患者每年来复查，什么时候有缺血了，什么时候就做支架。这就是患者思想上一直紧绷着一根弦，提心吊胆，不知哪一次，就只有支架了。而且做了4个支架的领导三番五次讲，得了这个病，逆转不可能，支架是早晚的事，更是火上加油。患者与我沟通中，实实在在讲了自己一直不安心，不放心的感觉。如果我们能积极正面指导患者，如何稳定甚至逆转病变，强调坚持不吸烟，用他汀把坏胆固醇降到1.8mmol/L以下，用好阿司匹林，坚持有氧运动，疾病可防可控，斑块可能逆转，放松心情，以积极态度面对疾病，我想效果会大不一样。
第三，要做好细节。例如患者不知阿司匹林应饭前餐中还是饭后服。
医疗工作要过细，粗枝大叶不行，粗枝大叶往往搞错。临床工作一要把握大方向，例如胸闷胸痛，是心绞痛？还是返流性食管炎？还是焦虑抑郁的躯体症状？冠状动脉狭窄临界病变，做还是不做支架？在大方向正确的前提下，要认真做好细节。要想到患者可能忽略容易误解的地方，并问患者有什么不清楚的疑问，并定期沟通随访。
这是我多年做临床工作的定式。无论多忙，始终坚持不改。
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
#胡大一#
43