“红眼”也会头痛！头痛、发热对症治疗无效，线索竟然藏在结膜炎中……

今年46岁的赵先生，2月时开始出现刀割样疼痛症状，同时伴有发热，右耳道疼痛、耳鸣及听力下降，3天后右侧的眼睛结膜充血，他认为是小事，自己用双氯芬酸钠治疗后头痛只是稍微缓解，7月时，来到某三甲医院就诊。

医生对赵先生查体检查，并未发现异常，实验室检查：WBC、PLT、ESR、CRP升高，细菌、病毒、结核等病原体检查均为阴性。肝功能 ALT 239IU/L，AST 46IU/L，颅压205mmH2O；脑脊液常规示潘氏试验（+），细胞总数14×106/L，多核细胞20%，单核细胞80%；脑脊液生化检查示微量蛋白1.21g/L，.头颅CT+CTA+CTV 双侧颈内动脉段小锥形突起，意义待定；肺部CT提示支气管炎、双侧胸膜粘连，双侧少量胸腔积液；彩超提示右肾多发结石并轻度积水，眼科会诊，被诊断为结膜炎（右侧）。头部核磁并未发现异常。

赵先生入院1周，依然有头痛、发热症状，伴有口腔溃疡、肛周溃疡，突发解鲜血便，伴血块，量约1000ml，急诊肠镜及镜下止血。止血后复查肠镜提示：盲肠、升结肠、肝曲、横结肠脾曲、降结肠、乙状结肠、直肠黏膜充血水肿，血管纹理紊乱，全结肠可见散发大小不一溃疡愈合期改变，可见红色肉芽，较大者0.8cm×0.4cm，直肠可见一钛夹。结论：结肠多发溃疡，直肠溃疡出血治疗术后改变。

梳理赵先生的病例：

1、中年男性5个月的病程；

2、眼、耳、皮肤黏膜、消化道多系统受累；

3、全身症状：胸痛、头痛、间断发热，但细菌、病毒、结核等病原体检查均为阴性；

4、WBC、PLT、ESR、CRP升高；

5、腰穿提示细胞数及蛋白水平升高，颅压升高。

综合以上证据，基本考虑血管炎可能，就是哪一种呢？

原发性血管炎？

是巨细胞动脉炎吗？

虽然赵先生的年龄、头痛症状、ESR、CRP的升高看起来支持巨细胞动脉炎，但是，赵先生的头痛并没有颞动脉的触痛，无间歇性下颌运动障碍；同时，赵先生的眼部病变表现仅仅是结膜炎，没有视力下降、视野受损。最为关键的是，如果是巨细胞动脉炎，无法解释患者的听力下降及口腔溃疡、消化道溃疡并出血。显然，不符合。

是白塞病吗？

虽然赵先生有口腔溃疡、结膜炎，此外有消化道受累、神经系统受累，同时ESR及CRP的升高临床表现，但是他的口腔溃疡只是目前患有，并不是白塞病反复的口腔溃疡，无外阴溃疡，无皮疹。另外，白塞病很少会影响到听力。证据不足。

继发性血管炎？

继发性血管炎的病因有感染、实体肿瘤、血液系统疾病及中毒。但是，赵先生的病原体检测及脑脊液、肺部、腹部等检查，未发现明显感染的证据，而且给予抗感染治疗1周后，患者头痛、发热的症状无改善，目前考虑感染的依据不足。同时，赵先生并无贫血、消瘦等表现，且心肺腹检查暂无明显实体肿瘤的依据。患者并无浅表淋巴结的肿大，血常规基本正常，考虑血液系统疾病暂无依据。另外，患者没有毒物接触史，排除中毒。

真凶现身

医生梳理赵先生病例，发现从2月开始他出现右眼发红，伴有畏光、流泪，逐渐累及左侧，此后双眼反复发红，诊断“结膜炎”，地塞米松治疗后眼后可好转，但是症状反复。突发听力下降（双耳感觉神经性耳聋），随后口腔、肛周及消化道溃疡并出血等血管炎的表现。难道是它？突发听力下降，口腔、肛周及消化道溃疡并出血等血管炎的表现，符合Cogan综合征特征，结合之前排除的疾病，诊断为Cogan综合征（结膜炎、感觉神经性耳聋）

病因不明

Cogan综合征（CS）又名科根综合征或间质角膜炎-眩晕-神经性耳聋综合征，属于风湿免疫科罕见疾病。CS病因不明，是一种罕见的慢性炎症性疾病，最常发生于年轻成人，典型临床特点是角膜基质炎和听觉-前庭功能障碍，也可能发生系统性血管炎和主动脉炎。

三联征

Cogan综合征是一种罕见的自身免疫性疾病。特征性三联征：眼炎、前庭听觉障碍、系统性血管炎表现。

1、眼部表现

近半数患者眼部首先受累。典型表现为角膜基质炎，裂隙灯下可见斑片状颗粒状角膜浸润，后期见新生血管，多为双眼，反复发作，可伴有眼部充血、畏光流泪、疼痛、视力短暂降低(42%),也可无症状。还可表现为结膜炎、表层巩膜炎、巩膜炎、虹膜炎、浅层角膜炎、葡萄膜炎、视网膜血管炎、青光眼、视乳头水肿、眼球突出症、眼球筋膜炎等

2、内耳症状

近半数的患者耳部首先受累。骤然出现美尼尔病样发作，眩晕、恶心、呕吐、共济失调、耳鸣、突发性感音神经性耳聋，耳聋发生率50%以上。16%的患者眼、耳器官同时受累。

3、其他症

全身其它系统症状—般在眼部、前庭发生症状后2个月到7年内发生，CS也可首先表现为全身疾病。GraslancF等报道32例患者28例(78%)有全身症状。Vincenex总结160例CS患者的全身症状如下：

①一般症状:39%患者伴有发热、26%伴有头痛、不适、肌痛、体重减轻、盗汗等;

②心血管系统:28%患者伴有心血管疾病,Grasland报道10%的患者发生主动脉炎。此外，还可见到主动脉瓣关闭不全、主动脉狭窄、阻塞或动脉瘤、冠状动脉病变、心肌肥大、充血性心衰、心包炎、心律失常、肠系膜动脉炎、肾动脉卷人、高血压等;

③呼吸系统：上呼吸道感染常见，可有胸痛、呼吸困难、咯血、胸膜炎等;

④消化系统:26%的患者伴有腹部疼痛不适、胃或结肠的溃疡伴出血、腹泻、便血、消化不良、肝脾肿大;

⑤神经系统:26%患者有神经系统症状，Grasland报道13%患者有神经系统症状。中枢神经病变最常见，可表现由于脑血管意外轻偏瘫或偏瘫，失语由于短暂缺血，小脑综合征、脊髓病、癲痫、脑炎、脑膜炎；周围神经可见手足的感觉异常、三叉神经痛或颅神经的运动不足、膈神经炎、多神经炎，腰穿可见升高的蛋白和脑脊液细胞异常增多;

⑥其他：19%的患者可见皮肤红斑、风疹、溃疡；生殖器或口腔结节或溃疡；鼻窦炎、耳或鼻的软骨炎；关节炎或关节痛，最常见为多发性关节痛；泌尿生殖系统：16%患者有肾动脉狭窄或破裂、蛋白尿、血尿，睾丸炎；淋巴结病。

诊断

CS的诊断可根据前庭障碍、眼部炎症、血清梅毒反应阴性，ANA(-),ANCA(+),CRP增高，ESR增快，免疫球蛋白、循环免疫复合物以及计算机断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)等检査，排他诊断。

治疗

糖皮质激素是治疗CS的基本药物，宜早期大量应用，起效后逐渐减量维持。糖皮质激素无效时可联用免疫抑制剂。结膜炎、巩膜炎、角膜炎、前葡萄膜炎局部应用糖皮质激素有效。无效时可用环孢霉素A滴眼液，严重眼部炎症需服用泼尼松。

参考资料

1. 滕克禹, 闫勇, 张玉环. Cogan Syndrome%Cogan综合征[J]. 中国中医眼科杂志, 2009, 019(005):308-310.

2. GRASLAND A，POUCHOT J，HACHULLA E，et al. Typical and atypical Cogan’s syndrome：32 cases and review of the literature. Rheumatology （Oxford），2004，43（8）：1007.

3. KESSEL A，VADASZ Z，TOUBI E. Cogan syndrome：pathogenesis，clinical variants and treatment approaches. Autoimmunity Reviews，2014，13（4-5）：351-354.

4. VOLLERTSEN R S. Vasculitis and Cogan’s syndrome. Rheum Dis Clin North Am，1990，16（2）：433-439.

5. WENGROWER D，KOSLOWSKY B，PELEG U，et al. hearing loss in patients with inflammatory bowel disease. Dig. Dis. Sci，2016，61（7）：1-6.