鼻腭神经移位术应用于美学区骨量不足的种植1例
2019-05-07 郭天奇 付丽 孙悦 实用口腔医学杂志
患者，男，45岁，两年前由于牙周炎合并急性咬合创伤，拔除11，12，拔除后未经修复治疗，患者否认全身系统性疾病。专科检查：开口度及开口型正常，牙周卫生情况一般，CI－S=1，DI－S=2，12及11缺失，缺牙区唇舌向牙槽嵴宽度及高度均有吸收。CBCT示：右侧上颌中切牙及侧切牙缺失，缺牙区唇舌向牙槽骨纤薄，伴有唇舌向牙槽骨骨宽度吸收，鼻腭神经管位置偏向牙槽嵴顶及腭侧（图1）。
鼻腭神经血管束走行于鼻腭神经管内，从鼻腭孔穿出上颌骨，支配双侧前牙区腭黏膜的感觉，并为该区域黏膜提供血液供应。许多患者鼻腭神经管唇侧骨质较薄，上前牙拔牙后区唇侧的骨吸收又进一步加剧了可用骨量的不足，同时种植手术中往往易伤及鼻腭神经管，致使黏膜麻木，钝痛等神经损伤症状，严重降低了患者的生活质量。
1.资料与方法
1.1病例资料
患者，男，45岁，两年前由于牙周炎合并急性咬合创伤，拔除11，12，拔除后未经修复治疗，患者否认全身系统性疾病。专科检查：开口度及开口型正常，牙周卫生情况一般，CI－S=1，DI－S=2，12及11缺失，缺牙区唇舌向牙槽嵴宽度及高度均有吸收。CBCT示：右侧上颌中切牙及侧切牙缺失，缺牙区唇舌向牙槽骨纤薄，伴有唇舌向牙槽骨骨宽度吸收，鼻腭神经管位置偏向牙槽嵴顶及腭侧（图1）。
图1 术前CBCT检查，患者局部11、12骨量严重缺失，剩余牙槽嵴宽度不足
①牙列缺损；②前牙区牙槽嵴骨吸收。
1.3治疗
术前完善牙周治疗，术区消毒，麻醉，切开牙龈，见患者术区牙槽嵴顶纤薄，鼻腭神经直接与黏骨膜粘连（图2A），小心游离鼻腭神经，将无菌纱布卷成绳索状，用生理盐水浸湿，并悬吊鼻腭神经，同时避免过度牵拉（图2B），骨劈开技术预备种植位点（图2C），并植入NobelReplace3.5mm×13mm种植体2枚（图2D），并同期植入Bio-Oss骨粉种植体与颊舌侧骨板之间的空隙内及颊侧骨板外（图2E），外覆可吸收胶原膜62.5px×50px1张，制备PRF两枚，并压成薄膜，覆在生物膜上方（图2F）进行常规GBR，对位拉拢缝合牙龈。
图2 手术进程。A：术中切开黏膜，发现术区牙槽嵴较窄，鼻腭神经在牙槽嵴顶端附近穿出上颌骨，与腭黏膜有粘连；B：游离神经并用生理盐水沾湿的无菌纱布条轻轻牵拉至对侧；C：骨劈开预备种植位点；D：植入NobelReplace种植体2枚；E：植入骨粉性同期GBR；F：GBR术区外附PRF2枚，作为屏障膜
2.结果
术后6个月，患者术区牙龈无红肿（图3A），前颚部软组织无不适，种植体周围颊侧骨板丰满度良好，种植体涂层全部被新生骨组织包绕，覆盖螺丝部分已经被新生骨组织覆盖（图3B）。术后1年半，复诊：触诊患者术区腭侧黏膜，患者触觉基本正常，探针用力探前腭部粘膜时有痛感，未出现前颚粘膜麻木不适等症状。
图3 术后6个月
3.讨论
鼻腭神经管，按形态分为单一管形，双管形及Y字开口管形，其位置具有较大的变异性，仅20%的患者鼻腭神经管位于上颌骨正中，术中一旦损伤鼻腭神经管，塌陷的鼻腭神经管势必压迫鼻腭神经，导致前腭区组织麻木、钝痛，种植体若比邻管内损伤的软组织，则会导致种植体周围骨结合破坏，严重的可导致种植体脱落。该患者前牙区剩余牙槽嵴为Cawood-Howell IV类牙槽嵴，只有通过骨劈开才可能实现同期种植，鼻腭神经管的三维位置进一步限制了患者的可用骨量，常规骨劈开极易造成神经管的塌陷，进而压迫、损伤鼻腭神经血管束。而神经损伤的修复又是一个漫长且不确定的过程。
术中对鼻腭神经进行了游离，避免了骨劈开及骨挤压的过程对鼻腭神经管可能导致的损伤，术后患者未出现腭前部麻木不适等症状。本病例不但避免了鼻腭神经的损伤，且充分利用了前牙区的剩余骨量，相比于onlay植骨，鼻腭神经移位的优势在于其降低了患者术后的创伤，避免了第二术区的开辟，同时缩短了治疗周期，使种植体同期植入变为可能。在分离鼻腭神经时，始终保证钝性分离，对粘连的黏骨膜进行适当切割，以尽量减低黏膜牵拉对鼻腭神经的损伤，同时保证鼻腭神经的完整性，牵拉移位鼻腭神经时，尽量使用纱布缠成的粗绳，以避免牵拉时对鼻腭神经产生应力集中。
4.结论
鼻腭神经移位用于前牙区牙槽骨吸收的病例，充分应用了患者的余留骨量，同时也也避免了前牙区预备种植位点时，骨劈开导致的鼻腭神经管塌陷进而产生鼻腭神经的损伤。
原始出处：
郭天奇,付丽,孙悦,刘珍珍,周延民.鼻腭神经移位术应用于美学区骨量不足的种植1例[J].实用口腔医学杂志,2018,34(03):416-418.
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