Front Cardiovasc Med：慢性冠状动脉综合征合并糖尿病患者冠状动脉CT血管造影对易损非罪犯血管病变的识别

背景：尽管药物治疗和支架技术取得了巨大的进步，但糖尿病(DM)患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后复发的重大不良心血管事件(MACEs)仍然很常见，并给管理带来了挑战。糖尿病和急性或慢性冠状动脉综合征(ACS或CCS)患者的风险增加应归因于冠状动脉斑块的更大负担以及更持久和快速进展的动脉粥样硬化进展，这将导致更多与延迟PCI的非罪魁祸首病变(NCLs)相关的MACEs。最近基于冠状动脉成像的研究显示，具有特定不良斑块特征(APCs)的NCLs在其自然史中可能导致意外的MACEs。然而，这些侵入性成像方式在临床实践中难以推广，特别是对整个冠状动脉的全面成像。此外，在这些研究中，选择基于影像学的治疗策略是重要但具有挑战性的DM和CCS患者数量相对较少。在出现CCS并行PCI的DM患者中，随访期间发生的MACEs有一半可归因于NCLs部位的复发。

基于冠状动脉CT血管成像(CCTA)的APC无创性分析已经与血管内超声(IVUS)、光学相干断层扫描(OCT)和近红外光谱(NIRS)进行了验证，并且在预测未来的MACEs方面显示出重要的价值。然而，这些基于CCTA的研究调查APC与预后之间的关系，容易受到临床干预的影响，如药物和经皮冠状动脉介入治疗，导致导致意外MACEs的病变的不确定性。

目的：这项研究的目的是评估相关的临床因素和CCTA衍生的基线APC是否可以提供NCLS的早期和可靠的识别，这将导致DM和CCS患者在罪犯病变(CLS)成功经皮冠状动脉介入术后的长期自然病史中出现意想不到的MACEs。

方法：2016年1月至2019年1月，在CCTA和成功经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后，523例DM和CCS患者被纳入本研究。直到2022年1月，对所有患者进行了mace(心脏性死亡、心肌梗死和计划外冠状动脉血管重建术的组合)随访，独立临床事件委员会将mace分为不确定、罪魁祸首病变(CL)和ncl相关。主要结局是随访期间未经治疗的NCLs引起的mace。CCTA检测到的斑块特征与主要结果之间的关系由边际Cox比例风险回归确定。

结果：总的来说，523例患者中的1248例nclc被分析，中位随访时间为47个月。不确定、CL和ncl相关mace的累计发生率分别为2.3%、14.5%和20.5%。在多因素分析中，与复发性mace相关的NCLs更有可能表现为斑块负担>70%[风险比(HR)， 4.35, 95%可信区间(CI): 2.92-6.44]，低密度非钙化斑块(LDNCP)体积>30 mm3 (HR: 3.40, 95% CI: 2.07-5.56)，最小管腔面积(MLA) <4 mm2 (HR: 2.30, 95% CI: 1.57-3.36)，或三个apc的组合(HR: 13.69, 95% CI: 9.34-20.12, p < 0.0001)。将所有不确定的mace作为ncl相关的敏感性分析显示了相似的结果。

表1 与CL、NCL或不确定的MACES相关的研究终点。

图1 Kaplan-Meier曲线显示患者在每一分类和ALL的第一次MACE中无事件存活。

表2 CCTA测量的NCLS斑块特征。

图2 非经皮冠状动脉介入治疗的NCL进展所致的MACE的典型病例。患者男，51岁，伴有CCS、DM(胰岛素治疗)、高血压、吸烟和三支血管病变(句法评分：19)。在左前降支近端造成CCS的CL行了成功的经皮冠状动脉介入治疗。在右冠状动脉远端(A中的箭头)发现一个血管造影轻度病变，这一病变的经皮冠状动脉介入治疗被推迟。然而，患者3年后再次出现心肌梗死。ICA显示新的严重狭窄，病变进展明显，右冠状动脉远端未治疗的NCL处有血栓形成(B中的箭头)。核心实验室对基线CCTA的成像分析表明，该NCL为完全无钙化的斑块，重塑为阳性(C)。MLA为1.9mm2，斑块负荷率为72.6%，LDNCP体积为36.7mm2。

结论：在出现CCS并行PCI的DM患者中，随访期间发生的mace有一半可归因于NCLs部位的复发。由CCTA确定的导致意外MACEs的NCLs通常以斑块负担和LDNCP体积大、MLA小或这些APCs的组合为特征。

原文出处：Zhao J,  Zhang H,  Liu C,et al.Identification of vulnerable non-culprit lesions by coronary computed tomography angiography in patients with chronic coronary syndrome and diabetes mellitus.Front Cardiovasc Med 2023;10