ECMO 撤机策略的证据总结！浙江省人民医院研究

目前国内外体外膜氧合（ECMO）中心对撤机策略的主张不一。虽有指南与专家共识作为指导，但以临床经验总结居多，缺乏成人ECMO撤机策略的当前证据总结。

浙江省人民医院陈娟红等对成人ECMO撤机策略进行了文献总结，共纳入4篇指南、4篇专家共识、3篇临床决策、2篇系统评价，形成42条关于成人ECMO撤机策略的证据，包括建议在静脉-静脉体外膜氧合（V-V ECMO）撤机前评估患者能否充分进行气体交换、当静脉-动脉体外膜氧合（V-A ECMO）患者心功能基本恢复时应尽早撤机等，内容涉及团队建立、抗凝管理、评估、撤机实施、管路与伤口管理、质量控制6个方面。

该研究统一采用JBI证据分级及证据推荐级别系统（2014版）对纳入证据进行等级划分，分为1~5级，1级为最高级。

目前对于ECMO撤机成功的定义尚未明确。有研究将静脉-动脉体外膜氧合（V-A ECMO）撤机成功定义为撤机后无需再次启动V-A ECMO或无需植入左心室辅助装置且存活时长超过30 d；有研究者认为，心脏术后心原性休克患者撤机后48 h仍存活即为撤机成功；也有研究认为，撤机后12 h内需再次启动ECMO或患者死亡即V-AECMO撤机失败。

多项证据推荐在V-A ECMO撤机前严密评估患者的呼吸循环功能，如平均动脉压、乳酸水平、氧合指数等，以提高撤机成功率。有研究建议用超声心动图来监测心功能。

静脉-静脉体外膜氧合（V-V ECMO）撤机时机以专家意见为主，可根据患者的氧合能力和二氧化碳清除能力来决定。对于无人工气道、有自主呼吸且清醒、主要使用V-V ECMO进行呼吸支持的患者，应谨慎选择撤机时机。

在该研究检索过程中，连续降低辅助流量的撤机策略仍较为常见。泵控逆流试验（PCRTO）是一种可行的V-AECMO撤机策略，但目前缺少大样本的临床研究证据，需要进一步研究进行评估。

PCRTO：结合试验前活化全血凝固时间（ACT），给予肝素负荷剂量（62.5 U/kg），ACT维持在200~300 s，下调转速至ECMO流量为负值，产生泵控逆流，目标流量为-500~-600 ml/min，待混合静脉血氧饱和度（SvO₂）升高至99%左右关闭气流量，无需夹闭远端灌注管；若此期间血压下降，可给予小剂量血管活性药物或加大血管活性药物剂量，使收缩压>90 mmHg，持续1 h后复查动脉血气。

如达到以下指标，说明撤机试验成功，可进入撤机流程：

（1）循环稳定：收缩压>90 mmHg，平均动脉压>60 mmHg，血管活性-正性肌力药物评分<10分；

（2）呼吸稳定：吸入氧浓度<60%，PaO₂>70 mmHg或氧合指数>200 mmHg，pH>7.3，PaCO₂<50 mmHg；

（3）超声心动图较前无明显改变；

（4）SvO₂>65%，乳酸浓度变化不明显，中心静脉压升高<5mmHg。

在撤机过程中，如出现明显低血压，且应用小剂量血管活性药物仍无法纠正，或上述生命体征出现恶化，立即终止试验，参数设置为试验前水平。

应用PCRTO评估后的V-A ECMO撤机成功率为69.23%，高于传统撤机方法下的撤机成功率（65.20%）。

在ECMO撤机过程中，深镇静患者可直接撤机，清醒患者可适当进行镇痛、镇静以减轻焦虑。

在ECMO运行过程中血液持续处于高凝状态，极易发生血栓。撤机前应降低ECMO流量，适当增加凝血指标监测频率，制定个体化的抗凝方案。可用手电筒照射ECMO氧合器、血泵及管路，观察是否存在血栓：若管路中血栓直径<5mm，密切观察即可；若血栓直径>5 mm或血栓位于氧合器后（输注端）且有增大趋势，则需更换这部分管路，必要时更换整套管路。

ECMO撤机后仍需每日严密观察患者是否出现血栓栓塞情况。长时间ECMO辅助及导管留置会损伤患者置管部位的皮肤，伤口周围易出现感染。此外撤机后应密切关注穿刺处伤口渗血、渗液情况，可常规用1 kg沙袋加压止血24 h，直至穿刺处伤口无液体渗出。

该研究为规范ECMO撤机提供了参考信息。研究者建议结合医院实际情况构建ECMO团队，应用当前证据规范ECMO撤机流程，从而提高ECMO患者的救治成功率。

来源：沃超男，张帅，樊炜芳, 等.  成人体外膜氧合撤机策略——文献总结. 中国循环杂志, 2024, 39: 896-902. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2024.09.009.