脓毒性休克复苏时如何整合血流动力学指标?

摘要

脓毒性休克的复苏是一个复杂的问题，因为以脓毒性休克为特征的血流动力学紊乱因人而异，而且在同一患者身上也可能随时间而改变。因此，不同的治疗方法(液体、血管加压药和正性肌力药物)应该单独和仔细地斟酌，以提供个性化和充分有效的治疗。这一方案的实施需要收集和整理所有可行的信息，包括多个血流动力学参数。在这篇综述中，提出了一种按照逻辑的阶梯式方法来整合相关的血流动力学参数，并为脓毒性休克提供最合适的治疗。

前言

脓毒性休克的特点是心血管系统在大循环和微循环水平的严重改变。大循环异常包括低血容量、血管张力降低和心肌功能障碍。血流动力学紊乱最终导致组织缺氧和多器官功能衰竭。脓毒性休克复苏的目的是纠正组织缺氧，这可能与组织氧输送减少和/或局部氧摄取障碍有关。组织氧输送减少可继发于总氧输送(DO2)减少和/或微循环血流减少和/或器官灌注压不足。

纠正组织缺氧可以通过增加DO2或恢复足够的器官灌注压来实现，因为目前没有针对微循环和/或氧摄取的治疗干预措施。在所有脓毒性休克中，存在绝对和/或相对低血容量，并导致组织缺氧。因此，静脉(IV)液体的管理应紧急执行。然而，在大多数情况下，这不足以恢复足够的血流动力学状态。循环衰竭每个组成部分(低血容量、血管张力降低、心肌抑制、微循环改变和氧摄取障碍)的严重程度在患者之间和每个患者中随时间而变化。因此，评估每种心血管疾病的程度是至关重要的。临床体格检查不能完全确定循环衰竭的主要原因，因此需要非侵入性或侵入性地获得其他参数。

此外，多种血流动力学参数的整合，可以促进对任何血流动力学干预的获益/风险平衡的评估，并允许选择最合适的治疗方法。

脓毒性休克复苏过程中的相关血流动力学参数

动脉血压

对于休克患者，建议置入动脉导管实时监测有创动脉压。因此，有可能获得连续可靠的收缩压(SAP)、舒张压(DAP)、平均动脉压(MAP)和脉压(PP)的值，这些都提供了血流动力学状态的重要信息。

收缩压(SAP)

在床旁可用的所有参数中，SAP是左心室后负荷的最佳评估指标。SAP经常用于休克的某些定义，而不是作为休克状态的治疗靶点。由于脉冲波放大(PWA)现象，大动脉水平的SAP低于外周动脉水平。因此，在股动脉中测量的SAP低于桡动脉。然而，PWA现象在老年患者中减弱。

舒张压(DAP)

DAP在临床实践中有两大意义。首先,DAP是动脉张力良好的标志。动脉张力降低与DAP降低有关，也可能是由于心动过缓(舒张时间延长)或明显的动脉僵硬所致。在一个正常或高心率的休克患者中，低DAP强烈提示动脉张力明显降低，对于识别休克类型和是否开始早期血管加压治疗至关重要。有人建议将任意的DAP值＜40 mmHg作为确定开始使用血管加压剂的合适时间。其次，DAP是左室灌注的上游压力，在冠状动脉疾病患者中，低DAP可能引起心肌缺血，因此是开始使用血管加压药的另一个原因。由于PWA现象，股动脉测得DAP略高于桡动脉。

平均动脉压(MAP)

与SAP和DAP不同，MAP在从主动脉到小动脉的动脉床中几乎是恒定的。从本质上讲，主动脉比外周略高。临床上，MAP反映了大多数重要器官灌注的上游压力。在MAP低于自调节阈值时，即使心输出量很高，脑和肾等器官的灌注也会减少。健康状态下，MAP明显高于反映多数器官灌注下游压力的中心静脉压(CVP)，因此MAP认为是器官灌注压。然而在一些休克状态，如心源性休克，MAP很低且CVP高，说明MAP代表器官灌注压的性能减弱，这种情况下，MAP和CVP的差值(即MAP−CVP)认为是器官灌注压。

脉压(PP)

主动脉水平的PP取决于每搏输出量和动脉僵硬度。在老年患者中，由于PWA减弱的现象，外周PP能准确反映中心PP。在这类患者中，大动脉僵硬，PP通常升高，除非每搏输出量降低，因此这些患者即使PP(40-50 mmHg)正常，及更低的PP提示每搏输出量下降。

血乳酸

血乳酸浓度升高可能是由于产生过多(由于无氧代谢增加、有氧代谢增加或线粒体功能障碍)或清除率降低所致。在脓毒症和脓毒性休克中，所有这些机制都可能发生，因此血乳酸升高并不总是由于组织缺氧。然而高乳酸血症与不良预后相关，干预后血乳酸浓度下降表明治疗策略是有效的。

混合静脉血氧饱和度(SvO2)和中心静脉氧饱和度

SvO2与动脉血氧饱和度(SaO2)、耗氧量(VO2)、心输出量和血红蛋白浓度(Hb)相关，根据公式推导出适用的Fick方程:SvO2 = SaO2 - [VO2/(心输出量× Hb × 13.4)]。因此，SvO2是反映DO2和VO2平衡的综合变量。在健康受试者中SvO2范围为70%-75%。SvO2的减少可能是由于SaO2或Hb的减少或VO2的增加，如果心输出量不能补偿这些变化。此外，SvO2的减少可能是由于心输出量本身的减少，在这种情况下，其他变量不会产生急性代偿。

SvO2增加,高于正常范围,通常与氧摄取能力降低有关，从而导致VO2降低。这种情况下，SvO2值可能非常高，特别是当DO2由于心输出量增加时。后一种情况可在高动力感染性休克中遇到。这些要点突出表明:(1)在VO2低于需氧量的休克状态下，SvO2并不是DO2和全身整体需氧量之间是否充足的可靠标志;(2)在休克状态下，由于氧气摄取能力受损，SvO2的解释可能会产生误导。因此，正常升高的SvO2并不能排除组织缺氧的存在。最后，在休克复苏期间，由于DO2的增加，VO2的增加预计会导致SvO2在DO2超过临界值之前不会发生明显变化。在此值之上DO2的进一步增加不应再改变VO2, SvO2应与DO2的增加并行增加。

SvO2需要肺动脉导管，其使用率正在下降，因此有人建议用中心静脉血氧饱和度(ScvO2)代替SvO2。虽然这两个参数代表不同的意义，但两个参数之间及其变化趋势存在可接受的一致性。ScvO2不再被拯救脓毒症运动（SSC）推荐作为脓毒性休克复苏的治疗靶点。然而不应该完全放弃这个参数。事实上，正常的ScvO2或高于正常的ScvO2表明氧摄取能力受损或明显受损，这种情况下，期望增加DO2后纠正组织缺氧是虚幻的。相反，低于正常水平的ScvO2清楚地表明DO2是不足的，应该采取措施来增加它，主要是通过增加心输出量。因此，ScvO2的临床意义应该对制定复苏策略非常有帮助。

混合静脉血(或中心静脉血)-动脉血二氧化碳分压差

根据应用于二氧化碳(CO2)的Fick方程，CO2 (VCO2)的产生量等于心输出量与混合静脉血CO2含量和动脉血CO2含量之差的乘积。假设CO2含量与CO2压力(PCO2)之间的关系几乎是线性的，因此有人提出用CO2压力代替Fick方程中的CO2含量。因此，混合型静脉血PCO2与动脉血PCO2之差(又称PCO2-gap)等于k × VCO2/心输出量，其中k是定义CO2含量与PCO2之间关系的因子。因此，当VCO2异常增加，心排血量不能补偿这种增加(例如，显著运动)或静脉流量(心排血量)不足以清除外周产生的CO2 (CO2淤滞现象)时，PCO2-gap应该增加。正常情况下，PCO2-gap≤6mmhg。

在低动力休克状态下(心输出量减少) PCO2-gap应该增加，而在高动力休克状态(正常或高心排血量)，PCO2-gap应该是正常的。

因此，正常的PCO2-gap表明，以增加心输出量为目标不能成为治疗策略的优先考虑，而高PCO2-gap表明，增加心输出量可能是一种适当的治疗选择。

液体反应性指标

大约一半的危重病人对液体有反应，即他们的心输出量在给予液体后增加＞15%。对液体无反应者输注液体可能有害(例如肺水肿和组织水肿)，而液体过负荷通常与危重患者不良预后相关。因此，在给予任何液体之前预测液体反应性是至关重要的。过去二十年中，开发了许多有关液体反应性的指标或试验。其中一些指标使用了机械通气患者的心肺相互作用。一般原则是，如果心脏有潜在负荷反应，则由于潜在负荷的变化，每搏量在呼吸周期内会发生显著变化。由于PP的变化可以反应心输出量的变化，机械通气期间PP变化称为PP变异度(PPV)，作为液体反应性指标，该指标的价值在许多meta分析中报道。床边血流动力学监测装置可自动计算PPV并实时显示在屏幕上。PPV的一个显著优点是它可以从简单的动脉导管获得，而不需要任何复杂的心输出量监测装置。然而，有许多因素限制了使用PPV预测液体反应性，如心律失常、自主呼吸持续、低潮气量通气和呼吸系统的低顺应性。最近，有人提出计算潮气量变化期间PPV的变化，包括瞬时增加潮气量(从6 mL/kg增加到8 mL/kg)，以克服低潮气量通气情况下PPV的限制。在仰卧位和俯卧位以及接受手术的患者中已经报道了极好的结果。呼气末暂停试验是另一种在机械通气患者中利用心肺相互作用的方法，可靠预测液体反应性，即使在自主呼吸活动或肺顺应性低的情况下也能可靠地预测液体反应性。被动抬腿试验(PLR)不使用心肺相互作用，在所有情况下都能可靠地预测液体反应，但腹高压时除外。PLR试验包括将患者的床从半卧位变换到躯干和头水平的位置，随后将下肢抬高45°，这一操作可使静脉血从下肢和腹部流向胸腔。这种内源性容量负荷与液体负荷对静脉回流决定因素(体循环充盈压、CVP和静脉回流阻力)具有相同的影响，因此是预测液体反应性的绝佳测试。然而，为了正确解释PLR测试结果，必须遵守一些规则，应避免交感神经刺激心输出量增加，这与静脉血被动增加无关，可能导致误解。PLR期间没有心率的增加确保了测试结果可以正确地解释。此外，由于PLR效果是短暂的，因此必须进行实时血流动力学评估。大多数研究都显示了极高的准确性，PLR通过PR（被动抬高）期间心输出量的实时变化预测液体反应性。基于动脉压波形的心输出量变化或超声心动图的速度-时间积分(VTI)变化尤其合适。最近有报道称，PLR期间PPV的下降是接受机械通气患者液体反应性的良好指标，这种方法的优点是不需要测量心输出量来解释测试结果。

超声心动图参数

休克患者应尽早行超声心动图检查，超声心动图检查可快速提供左右心室收缩和舒张功能的信息，是床旁检查方法的最佳选择。危重患者最常用的超声心动图参数是左室射血分数(LVEF)、VTI、左室大小、右室舒张末期面积(RVEDA)/左室舒张末期面积(LVEDA)、舒张早期跨二尖瓣血流 (E) 波、舒张末期跨二尖瓣血流心房波(A)、E/A、舒张早期二尖瓣环组织多普勒最大速度(E′)、E/E′、三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)、室间隔矛盾运动、肺动脉收缩压(PAPs)，左心室应变或应变率、下腔静脉直径。心输出量可以通过VTI和左心室流出道的横截面积得到。此外，超声心动图检查可以快速发现其他导致循环衰竭的疾病，如心包积液和心脏瓣膜疾病。此外，除了评估心功能和诊断心脏病外，超声心动图还可以评估前负荷反应性。例如，在PLR期间VTI的变化可以可靠地预测液体反应性。

经肺热稀释参数

欧洲重症医学会建议，在复杂患者中使用经肺热稀释监测，特别是那些有循环休克和相关急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者。经肺热稀释间断测量心输出量。然而，心输出量单一值的价值有限，因为它取决于代谢条件。因此，心输出量在低需氧量状态下可能低但足够，或在高需氧量情况下可能高但不足。因此，心输出量应该总是用ScvO2或PCO2-gap来解释。最重要的经肺热稀释变量是血管外肺水(EVLW)和肺血管通透性指数(PVPI)，分别是代表肺水肿体积和肺毛细血管渗漏程度的定量指标。还提供了舒张末期总容积(心脏前负荷的总容积指标)和心功能指数(整个心脏收缩功能的指标)的间歇测量。脉搏轮廓分析方法与经肺热稀释相结合，提供连续实时的心输出量和PPV监测。在容量负荷反应性试验(如PLR或呼气末暂停试验)中，脉搏轮廓分析有利于跟踪心输出量的短期变化，在PPV不可靠时很有帮助。

肺动脉导管参数

肺动脉导管是一种侵入性检查工具，与20世纪相比，现在使用率更低了。当用于复杂患者时，该工具可以测量重要的血流动力学参数，如肺动脉压、肺动脉楔压(PAOP)、右房压、SvO2、PvCO2、间歇心输出量和连续心输出量。然而，肺动脉导管提供的连续心输出量监测不是实时监测，因此不能用于解释动态容量负荷反应性试验，如PLR或呼气末暂停试验。

如何整合血流动力学参数来管理脓毒性休克?(图1)

第一步:确定是否存在休克

临床评估是识别休克的必要条件。低血压是休克的良好标志，尽管在休克早期，由于代偿机制，动脉血压几乎可以保持正常。皮肤灌注不足的临床体征，如皮肤花斑和毛细血管再充盈时间(CRT)增加是可变的，但当它们出现时是有价值的，因为它们与低心输出量时的休克状态有关。高乳酸血症是整体组织缺氧的重要生物学标志，尽管可能有其他的原因而不是组织缺氧。随着时间的推移，血液中乳酸降低是休克好转的标志，也是休克状态下血流动力学复苏公认的重要目标。然而，最近一项多中心随机对照试验表明，就脓毒性休克的预后而言，以CRT正常化为目标的复苏策略至少与以血清乳酸水平为目标的复苏策略同样重要。该研究的贝叶斯分析表明与乳酸目标导向复苏策略相比，CRT目标导向复苏的死亡率更低和器官功能障碍恢复更快。最后，在同一项研究中，基线CRT正常的患者在分配到乳酸组时接受了更多的治疗性干预，并出现了更多的器官功能障碍。总的来说，这些数据强调了外周灌注指标(如CRT)在诊断休克、评估严重程度和跟踪治疗效果方面的重要性。

第二步:开始输液，同时测量MAP−CVP

严重低血压可导致器官灌注不足，与心输出量无关。在脓毒性休克的情况下，建议至少达到MAP为65 mmHg的目标,以限制低血压引起的低灌注。某些病理情况下，器官灌注后负荷升高，因此MAP和CVP的差值比单独MAP更能反映器官灌注压。因此，如果CVP较高，则应考虑其值来估计实际器官灌注压。研究表明，在危重患者中，平均灌注压(MAP−CVP)与急性肾损伤进展相关，但与MAP无关，阈值为60 mmHg。因此，如果CVP为0 mmHg，则65 mmHg的MAP足以维持肾脏灌注，但CVP为15 mmHg就不够了。为了确保足够的器官灌注压，最好的选择是在可行的情况下降低CVP，因为这也可以减少或防止间质组织水肿的发生，从而防止器官功能障碍。例如，如果使用呼气末正压(PEEP)进行机械通气，会不同程度地增加CVP，需要略微降低PEEP水平以改善平均灌注压。由于降低PEEP的风险是损害动脉氧合，因此应仔细评估这种干预的获益与风险。增加平均灌注压的另一种选择是实现更高的MAP目标。其他需要更高MAP目标来维持肾功能的病理条件是存在腹高压或既往存在慢性高血压。

为了选择最合适的治疗方法来增加MAP，必须考虑DAP。如上所述，低DAP通常是由于血管张力低，促使紧急给予血管加压剂，即去甲肾上腺素。在血管张力正常的情况下，由于舒张时间过短，心动过速患者的DAP应高于正常值。因此，心动过速时DAP降低提示动脉张力明显降低，需要立即给予去甲肾上腺素。

如果DAP不是很低，低MAP可能与心脏低每搏输出量引起的心输出量不足有关。低PP存在可能是低心输出量的附加指征，尽管低心输出量可能与动脉硬化患者的正常PP相关。

第三步:测量ScvO2，这是VO2/DO2平衡的标志

如果最初的液体输注和纠正低血压，不足以扭转休克，检查ScvO2是很重要的，它是VO2/DO2平衡的标志。

ScvO2＜70%

如果ScvO2较低(＜70%)，说明DO2不足以提供VO2，增加DO2是合乎逻辑的。在这个阶段，有两种选择:(1)如果Hb低，则可以考虑输血；(2)如果Hb不低，则DO2不足应该是由于心输出量不足，与前负荷不足或心脏收缩力改变有关。如果可能，可以使用液体反应性指标或测试(见上文)。经胸超声心动图的优势在于可以帮助检测液体反应性(PLR期间VTI的变化)和诊断心功能障碍。如果液体反应性仍然存在，可以考虑补液，特别是没有出现肺水肿的风险时。感染性休克时LVEF低(＜45%)强烈提示与心肌抑制相关，在这种情况下，可以考虑使用正性肌力药物，即多巴酚丁胺。RVEDA/LVEDA比值较高(＞为0.6) 时可怀疑右心功能不全。在超声心动图诊断出潜在的机制后，可以给予特定的治疗。

图1 脓毒性休克复苏中血流动力学变量的逐步整合方法

ARDS:急性呼吸窘迫综合征;CO:心输出量;CRT:毛细血管再充盈时间;CVP:中心静脉压;DAP:舒张动脉压;EVLW:肺血管外水;Hb:血红蛋白浓度;LVEF:左室射血分数;MAP:平均动脉压;P/F:氧合指数; PAOP:肺动脉楔压;PCO2-gap:中心静脉血-动脉血二氧化碳分压差;PVPI:肺血管通透性指数;RBC:红细胞;ScvO2:中心静脉血氧饱和度。

对于对最初治疗反应不充分的患者或患有严重急性呼吸窘迫综合征的患者，由于情况的复杂性，建议获得额外的信息。在这种情况下，先进的血流动力学监测技术，如经肺热稀释系统或肺动脉导管插入术，可以提供重要的信息，以评估治疗干预措施(如液体治疗)的利弊平衡。对于ARDS患者，了解EVLW和PVPI(经肺热稀释)或PAOP(肺动脉导管)有助于评估液体输注的风险，并且有时会减少液体输注，即使在有液体反应的情况下。为了做出适当的决定，临床医生应考虑液体反应的程度、循环衰竭和随后器官功能障碍(如肾功能障碍)的严重程度、基于EVLW、PVPI和PAOP的肺水肿的严重程度以及低氧血症的严重程度。

ScvO2在70%-80%之间

如果ScvO2在组织缺氧的情况下处于正常范围(在70%到80%之间)，则很可能是氧气摄取能力受损。在这种情况下，PCO2-gap的测定结果是必不可少的，因为这一指标代表着心输出量与整体代谢条件的充分性，其只受到氧摄取能力损伤的轻微影响。如果PCO2-gap增加(＞6 mmHg)，增加心输出量是一种治疗选择。增加心输出量的适当治疗(补液或多巴酚丁胺)应在使用动态指标监测液体反应性和使用超声心动图评估心功能后选择，在某些复杂情况下也应如此，置入先进血流动力学监测设备。如果休克情况下PCO2-gap正常(≤6 mmHg)，则可能是微循环和细胞代谢障碍导致组织缺氧，而增加心输出量不是优先考虑的问题。

ScvO2≥80%

如果休克患者ScvO2高于正常水平(≥80%)，则表明患者氧气摄取能力明显受损，与预后不良有关。因此，在这种情况下增加心输出量和DO2是不合逻辑的。然而，重要的是要确保充分的抗感染治疗和病因控制，同时保持适当的器官支持治疗。

结论

感染性休克是一种复杂的病理状态，包括多种大循环和微循环紊乱，可随时间和患者而异。因此，重要的是获得所有相关信息，以帮助识别这些障碍的存在和程度，然后选择最合适的血流动力学治疗。整合血流动力学变量对于评估每种治疗干预的收益/风险平衡至关重要。