2型糖尿病患者的体重管理

体重管理是2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）综合治疗的重要组成部分，而“肥胖悖论”揭示了体重管理的复杂性。临床实践中，T2DM合并超重或肥胖患者进行减重治疗固然非常重要，另一方面，减重同时还应注重对身体成分的改变、体重波动等情况进行评估；对于T2DM体重过低的患者，也应给予充分的重视和考量。

肥胖T2DM患者的体重管理

多项研究表明，腹型肥胖与临床预后和死亡的关系更为密切，而且腰围、腰臀比和死亡之间并没有所谓的“悖论”。提示高BMI赋予的保护作用仅限于肌肉质量正常或升高的患者。这表明单纯以BMI作为肥胖的评价指标不够全面和客观，制定基于减少体脂含量和内脏脂肪的目标更有意义。

减重的目标和原则 

减少体内过量的脂肪沉积，降低体脂率，增加骨骼肌的质量；体重正常但存在中心型肥胖的患者以减少内脏脂肪的沉积为主，关注腰围的变化。

循序渐进，长期维持。轻微的体重减轻（如3%～5%）即可带来具有临床意义的健康获益；大多数患者建议3～6个月减轻体重的5%～10%；一些患者可以制定更为严格的减重目标（如10%～15%）。

使能量代谢处于负平衡状态是实现长期、有效减重的关键。 

因此，无论是否使用了具有减重作用的药物，饮食和运动的结合都至关重要。

减重策略

生活方式干预 

生活方式干预是基础治疗手段，主要包括合理膳食、增加体力活动和纠正引起能力摄入过度或活动不足的行为和习惯。

合理的减重饮食在保证膳食营养素均衡的基础上每日总热量摄入平均减少500～750kcal，根据个人的基线体重进行调整。最常见的3种膳食模式：

• 限制能量平衡的膳食

• 高蛋白膳食

• 间歇性禁食

增加体力活动对体重减轻的影响取决于运动的方式、强度、时间、频率和总量。每周大约300min中等强度的耐力活动或150min更高强度的运动可以显著减少内脏脂肪，并预防减重后体重反弹。建议超重或肥胖T2DM患者采取有氧运动与抗阻训练相结合的运动方式。运动处方应符合患者的能力和喜好，同时考虑到患者的健康状况和体力限度。患者运动时需严防低血糖。

使用兼具减重作用的降糖药物或减肥药物

对于超重或肥胖T2DM患者在生活方式干预无效或干预的同时可考虑使用兼具减重作用的降糖药物或减肥药物以有效达到减重的目的。

使用总体原则：

• 超重或肥胖T2DM患者的降糖方案中，应优先考虑有利于减轻体重的降糖药物。

• BMI≥27kg/m²的T2DM患者，可在生活方式干预的基础上使用GLP-1RA等药物。

• 需要胰岛素治疗的患者，建议联合至少1种兼具减重作用的降糖药物，或选用基础胰岛素与GLP-1RA联合制剂，增强降糖疗效的同时避免胰岛素治疗带来的体重增加、低血糖等不良反应。

• 充分调整降糖方案之后体重控制仍不理想者，可以考虑辅助使用减肥药物；全剂量使用减肥药物3个月内仍未达到5%的减重目标，应停用减肥药物，并对患者进行重新评估。

兼具减重作用的降糖药物：

• 二甲双瓜

• GLP-1RA

• 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

• α-糖苷酶抑制剂

减肥药物仅作为T2DM患者生活方式干预减重的辅助手段。目前我国唯一获批的减肥药物是奥利司他（脂肪酶抑制剂），然而其胃肠道不良反应限制了其的广泛使用。GLP-1RA利拉鲁肽3.0mg/d和司美格鲁肽2.4mg/周已经被国际上多个国家正式批准作为减肥药物。目前我国仅有利拉鲁肽1.2、1.8mg/d和司美格鲁肽0.5、1.0mg/周的处方剂量，被批准用于治疗成人T2DM和降低T2DM合并心血管疾病或心血管高危风险的主要心血管不良事件。

对于重度肥胖的T2DM患者，代谢手术是目前唯一能够实现短期和长期减重疗效的干预措施。已有资料证实代谢手术后血糖的改善遭早于体重的减轻，并且改善胰岛素抵抗，利于实现糖尿病缓解。

体重波动管理

由于可能与身体组分具有记忆效应，体重下降后大脑通过反馈调节增加食欲、促进能量吸收加速了脂肪组织反弹会出现反复减重后再增重的情况，即体重波动。

体重波动与T2DM全因死亡和心力衰竭、心血管死亡及心血管事件的发生率增加有关。因此，超重或肥胖T2DM患者在减重之后长期维持体重稳定，减少或避免体重波动，不仅对于维持血糖控制、提高药物治疗的长期达标率、改善β细胞的功能具有重要意义，且可能减少心血管事件或者全因死亡的发生风险。

故对于超重或肥胖的T2DM患者在减重时应采取以下措施避免或减少体重波动： 

• 优化体重评估的策略；

• 合理设置减重目标。

消瘦T2DM患者的体重管理

体重过低的原因 

• 慢性消耗性疾病，包括肿瘤、结核、甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、胃肠疾病、神经精神系统疾病等。

• 糖尿病病情未得到控制，导致代谢紊乱，摄入营养物质不能充分利用，分解机体脂肪和蛋白质，导致体重下降。

• 糖尿病患者饮食控制过于严格或运动消耗过多导致营养不良。

• 老年肌少症。

• 其他情况，如疾病的演变状态。

体重过低的危害 

• 低BMI是T2DM患者骨密度降低和骨质疏松性骨折的一个重要危险因素。

• 免疫力低下，增加感染风险。

• 低体重影响生殖功能。

• 低体重可能导致终末期肾病的发病风险增高。

如何合理增加体重 

• 饮食：消瘦患者应合理、逐步增加饮食中总热量的摄入。

• 运动：选择强度较低的运动，如散步、瑜伽、太极拳等。

• 降糖药物调整：可以选择具有刺激胰岛素分泌或改善胰岛素作用、增加体重的口服降糖药物，包括磺脲类等，或调整为胰岛素治疗。

• 合并慢性疾病：合并慢性疾病导致体重下降的患者，应针对相应慢性疾病进行治疗，改善影响体重的因素。

• 肌少症：体育锻炼联合营养补充可改善体质和肌肉力量。

• 对疾病演变及时判断。这类患者应注意监测胰岛相关自身抗体，及早诊断，对降糖治疗方案及时进行调整。

T2DM患者的体重管理是一项艰巨而复杂的任务。T2DM合并超重或肥胖者常见，应予以重视，在控制超重或肥胖的基础上，应注重体重管理的质量。单纯以体重指数作为肥胖的评价指标不够全面和客观，因此，减重治疗还应评估患者身体成分（尤其是内脏脂肪）的改变，以“减脂增肌”为目的；同时，尽量减少或避免减重过程中的体重波动，使提行长期维持在目标水平。

参考文献：

1. 姬秋和, 陈莉明, 郗光霞, 余学锋, 洪天配, & 邹大进等. (2022). 2型糖尿病患者体重管理专家共识. 国际内分泌代谢杂志, 42(1), 9.