【麻海新知】多病共存与接受重大手术患者术后死亡率之间的关系：欧洲29个国家的前瞻性研究

研究背景

世界卫生组织将多病共存定义为同一个体内同时存在两种或两种以上的慢性疾病。多病共存给全球医疗保健带来了独特的挑战。多病共存与不良的健康结果、较差的生活质量、增加的医疗费用和死亡风险相关。既往关于多病共存的研究主要集中在社区环境中的患者，但随着人口老龄化，多病共存的发病率在增加，手术患者中多病共存现象也在增加，影响围手术期风险。尽管如此，关于多病共存的发病率以及如何影响老龄化外科患者手术结果的数据却很少。已有研究存在结果不一致、样本量小、设计回顾性及时间久远等问题。

了解接受手术的患有多病共存的患者中常见的慢性疾病对于评估围手术期的风险非常重要。此外，还有机会改善和优化围手术期潜在疾病的管理。研究者旨在获取人口统计和临床数据以及医院资源的详细信息对于完善公共卫生倡议、治疗策略和质量改进干预措施提供帮助。2024年9月，Anaesthesia刊发的一项研究，探讨了欧洲29个国家接受重大腹部手术的患者群体中，多病共存的发病率、常见的疾病组合以及多病共存对术后死亡率的影响。

方法

本研究是对CASCADE队列研究的数据进行二次分析。CASCADE（CArdiovaSCulAr outcomes after major abDominal surgEry）是一项国际多中心前瞻性队列研究，调查了在欧洲29个国家的446家医院进行的主要腹部手术后的心血管并发症。

在2022年1月24日至4月3日期间确定符合条件的患者。

纳入标准：所有成年患者（年龄≥18岁），接受通过任何手术方式的五类重大腹部外科手术（腹部和/或盆腔内脏切除术；造口形成或还纳；开放性血管手术；前腹壁疝修补术；移植手术）。

排除标准：择期行日间手术的患者或非腹部手术的患者。

基于先前发表的关于多病共存的定义和德尔菲法确定患者慢性疾病的数量（无、1个、2个或更多），其中多病共存定义为存在2个或更多慢性疾病。收集患者和手术特征以及每位患者30天结果的数据，包括年龄、性别、BMI、ASA分级、吸烟史、手术指征（良性或恶性）、手术紧急程度以及手术方法（开放或微创）。

主要结果指标是术后30天死亡率。次要结果指标是重大并发症（Clavien-Dindo 3-5级）的发生率和任何并发症（由Clavien-Dindo 1-5级定义）的发生率。

结果

CASCADE研究的24246例患者中，分析了包括来自29个欧洲国家446家医院的24227例接受重大腹部手术的患者（其中20548例来自高收入国家；3649例来自上中等收入国家；30例来自低收入国家）。年龄中位数是61岁（28[48-71]），其中女性占52.8%，择期手术占71.7%，癌症手术占40.5%。

在24227例患者中，有7006例（28.9%）和10486例（43.3%）分别有一种和两种或更多的慢性疾病。四种最常见的慢性疾病分别是癌症（39.6%）、高血压（37.9%）、慢性肾病（17.4%）和糖尿病（15.4%）。在有两项慢性疾病的患者中，最常见的组合是癌症和高血压组合以及糖尿病和高血压组合。多病共存与年龄增长、男性、高BMI（≥30 kg/m²）、高虚弱评分（4–6和7–9分）显著相关。

图1 腹部大手术后30天死亡率。(a) 未根据慢性疾病的数量进行调整；(b) 根据年龄、性别、医院和国家进行调整；(c) 根据年龄、性别、混杂因素（BMI、手术紧急程度、手术方式、污染程度、评估情况）、医院和国家进行调整；(d) 根据年龄、性别、混杂因素（BMI、手术紧急程度、手术方式、污染程度、评估情况）、医院、国家和潜在中介因素（ASA身体状况、虚弱程度）进行调整。

30天总体死亡率为1.9%（463例）。多病共存患者的30天死亡率显著高于无病症或单病症患者（3.2% vs. 1.4% vs. 0.4%，p < 0.001）。调整年龄和性别后，多病共存患者的死亡风险仍然较高（图1）。多病共存患者的重大并发症和任何并发症发生率均高于无病症或单病症患者。急诊手术患者的并发症和死亡率更高。

结论

多病共存在腹部手术患者中普遍存在，并与术后30天内死亡率和并发症发生率显著增加相关。急诊手术和开放手术是术后30天死亡率的重要预测因素。此外，虚弱状态和ASA评分对多病共存患者的术后结果也有一定的影响。

麻海新知的述评

近年来，随着全球人口老龄化加剧和慢性疾病负担的加重，多病共存在外科手术患者中的普遍性及其对手术结果的影响日益受到关注。本文所探讨的国际多中心前瞻性队列研究，为这一领域提供了新的见解，揭示了多病共存在外科手术患者中的高发病率及其对手术结果的不良影响，同时也指出了当前临床实践中存在的若干挑战。

本研究的一个重要发现是，接受外科手术的患者中，50%~70%的患者存在多病共存。这一比例远高于既往研究，可能反映了近十年来多病共存发病率的上升以及研究中对慢性疾病范围更广泛的纳入。多病共存不仅显著增加手术患者的死亡率（高达两倍），而且控制不佳的慢性疾病（如高ASA评分）和功能状态（如衰弱）是关键风险因素。这提示我们，在外科手术患者的术前评估和管理中，必须充分考虑患者的多病共存状况。然而，本研究也存在一定局限性，如未纳入所有可能的长期健康条件（如心理健康问题），以及未对多病共存的严重程度进行细化分析。这些局限性限制了研究结果的广度和深度。

值得注意的是，本研究中26.5%的多病共存患者在择期手术前未接受术前评估。这一发现凸显了当前临床实践中存在的问题，即术前评估体系尚不完善，无法有效识别和管理高风险患者。因此，加强术前评估体系建设，提高评估能力和覆盖范围，对于改善多病共存患者的手术结果具有重要意义。

未来研究应进一步探讨多病共存对手术患者长期结果的影响，特别是对患者生活质量和社会功能的影响。同时，应开发更加精准的术前评估工具和方法，以更好地识别和管理高风险患者。此外，研究还应关注不同国家和地区间多病共存发病率的差异及其影响因素，为制定更具针对性的干预措施提供科学依据。

总之，多病共存在外科手术患者中的高发病率和不良影响不容忽视。加强术前评估和管理、推动医疗体系整合和优化、以及深入开展相关研究，是应对这一挑战的重要途径。

原始文献：

STARSurg Collaborative; EuroSurg Collaborative. Association between multimorbidity and postoperative mortality in patients undergoing major surgery: a prospective study in 29 countries across Europe. Anaesthesia. 2024;79(9):945-956. doi: 10.1111/anae.16324.