呈肌瘤样表现的子宫颈胃型腺癌 1 例

2019-10-22 万晨东 实用妇产科杂志

患者, 54 岁,因超声检查发现子宫颈包块 9 月于 2018 年 2月 5 日入院。绝经 2 年, 2017 年 5 月 8 日在外院健康体检,阴道超声检查发现子宫颈前壁一 30 mm×20 mm 的低回声包块,见少量血流信号,考虑“子宫颈肌瘤”可能。自觉无腹痛、腹胀等不适,绝经后无不规则阴道流血,无明显异常阴道流液及白带增多,患者因担心子宫颈肌瘤恶变来院强烈要求手术治疗。妇科检查: 外阴经产式

1 病例报告

患者, 54 岁,因超声检查发现子宫颈包块 9 月于 2018 年 2月 5 日入院。绝经 2 年, 2017 年 5 月 8 日在外院健康体检,阴道超声检查发现子宫颈前壁一 30 mm×20 mm 的低回声包块,见少量血流信号,考虑“子宫颈肌瘤”可能。自觉无腹痛、腹胀等不适,绝经后无不规则阴道流血,无明显异常阴道流液及白带增多,患者因担心子宫颈肌瘤恶变来院强烈要求手术治疗。妇科检查: 外阴经产式,阴道畅,子宫颈光滑,子宫颈管略感增粗,未扪及明显包块凸起,两侧宫旁无增厚,子宫前位正常大小,无压痛,活动度好,双侧附件未及异常。B 超( 2018 年 2 月5 日) 检查: 子宫前位,大小约 41 mm×41 mm×36 mm,肌层回声欠均匀,子宫前壁下段、子宫颈上段见 32 mm×21 mm 不均质低回声区,似与子宫颈黏膜相连,彩色多普勒超声显像( CDI) 显示其内见稀疏血流信号,子宫内膜厚约 3. 4 mm。入院肿瘤 5项、鳞状上皮细胞癌抗原、白带常规、薄层液基细胞学检查( TCT) 及人乳头瘤病毒( HPV) 检测等辅助检查均无异常。入院诊断: 子宫颈低回声包块性质待排,子宫颈肌瘤可能。2018 年 2 月 7 日在全身麻醉下行腹腔镜探查,术中见盆腔内无粘连,双侧附件无异常,子宫正常大小,子宫颈形态未见明显异常,子宫颈前壁近峡部偏右侧处略感饱满,切开子宫颈肌层,发现一大约 35 mm×25 mm×25 mm 的实性瘤体凸起,色白,质硬,包膜完整,表面光滑,但底部固定( 见图 1) 。术中诊断“子宫颈肌瘤,”基底部用剪刀锐性分离,完整剔除瘤体后发现: 子宫颈前壁贯穿、缺损,予可吸收线分层缝合修补。术后病理检查提示: 子宫颈管高分化黏液腺癌( 见图 2) 。2018 年 2 月21 日到复旦大学附属妇产科医院接受进一步治疗,复核原单位所有切片: 子宫颈型腺癌。原单位蜡块免疫组化: CK7( -) , CK20( -) , SATB2( -) , P16( 斑驳-) , Ki-67( 5%+) , MUC6( +) , CEA( +) , P53( +) 。诊断为子宫颈型腺癌ⅠB1 期。3月 24 日在全身麻醉下行腹腔镜广泛全子宫、双侧附件切除+盆腔淋巴结切除术,术后病理检查: 子宫颈管及子宫

下段未见癌残留,双侧宫旁及阴道壁切缘未见癌累及,盆腔淋巴结未见癌转移。术后补充放、化疗( TP 方案: 紫杉醇+卡铂) 。患者恢复良好,目前未复发。



2 讨 论

2014 年世界卫生组织( WHO) 将子宫颈腺癌分类为: 通常型子宫颈原位腺癌、黏液腺癌、绒毛管状腺癌、子宫内膜样腺癌、透明细胞癌、浆液腺癌、中肾细胞癌及神经内分泌癌与腺癌 混合型。其中黏液腺癌又分为: 胃型、肠型及印戒细胞型[1, 2 ]。子宫颈胃型腺癌( gastric type adenocarcinoma of theuterine cervix, GAS) 既往被称作子宫颈微偏腺癌( minimal deviation adenocarcinoma of the cervix, MDA) ,是一类极为少见的子宫颈黏液腺癌亚型,其发病率约占子宫颈腺癌的 1% ~3%,占所有子宫 颈癌的 0. 15% ~ 0. 45%[3],呈现肌瘤样表现的 GAS 则更为罕见。有相关文献报道, GAS 的发病年龄 37 ~ 84 岁,平均 49 岁[4],发病的原因至今尚不明确,可能与丝氨酸-苏氨酸激酶 ( STK11) 基因的突变有关[5]。其恶性程度、预后往往较差,且通常与 HPV 感染无关,因而 GAS 患者的 HPV 病毒筛查常为阴性[6]。本例患者发病年龄、 HPV 检测呈阴性与之相符合。

GAS 的临床症状主要有盆腔疼痛、盆腹腔包块、阴道排液等, 其中阴道排液是最常见的,随着病情的发展,表现为持续性大量的黏液或水样分泌物,也有表现为不规则阴道流血,子宫颈接触性出血或月经紊乱等,早期可为无特异表现,病程数月至数年不等。早期妇科检查阳性体征不明显或不同程度糜烂,后期子宫颈异常粗大、质硬,颈管狭窄或可见结节状肿物。GAS 相关辅助检查的临床研究较少,且缺乏特异性表现。其影像学诊断主要包括经阴道超声、 CT、 MRI 等,一般仅多提示子宫颈体积增大、子宫颈赘生物、子宫颈部异常回声等非特异性征象,病灶可表现为多房囊性( 蜂窝状) 、囊实性或实性。阴道超声检查可作为子宫颈癌患者的初筛手段之一。本病例详细询问病史,患者绝经后无明显异常阴道排液、白带增多及腹痛等症状,妇科检查子宫颈光滑,子宫颈管略感增粗,仅健康体检时超声检查发现子宫颈低回声包块并见少量血流信号,考虑尚属早期 GAS,临床症状及体征均不明显。

GAS 的诊断主要依据病理与免疫组化,因子宫颈细胞学检查阳性率低,确诊需靠病理组织学检查,子宫颈多次、深层活检或子宫颈锥切病理组织学检查,结合免疫组化检测可提高诊断准确率。GAS 镜下表现为大量黏液腺体,腺体增生有轻度异型性; 腺体有浸润性生长特点,腺体数增多,大小不一,常呈尖状或分支状,细胞质丰富,充满黏液。免疫组化指标中: CEA、P53、呈阳性反应, Ki-67 指数大于 5%, CEA 的阳性较稳定,而子宫颈正常腺体或良性增生腺上皮,即使有不典型增生,均呈 阴性或微弱反应。CA125 表达下降,而正常子宫颈及良性子宫 颈腺体增生有一定表达。这些指标可有助于 GAS 断与鉴 别。本病例免疫组化 CEA( +) 、 P53( +) 、 Ki-67( 5%+) 符合 GAS诊断。

在治疗方面,一般认为, GAS 对放疗和化疗敏感性差,治疗以手术切除为主。原则与同期的子宫颈腺癌相同,手术包括广 泛子宫切除±双侧附件切除+盆腔淋巴结切除术。与其他类型子宫颈腺癌相比, GAS 病灶累及子宫体、卵巢、阴道、盆壁、网膜 及远处转移的概率更高[7],因此考虑到早期易发生转移,并不建议保留附件( 输卵管及卵巢); 而对于是否行腹主动脉旁淋巴结切除或活检,目前仍无定论。若术中发现其他部位的转移,可进一步行肿瘤细胞减灭术。术后多需辅以放、化疗。相对于其他常见的子宫颈恶性肿瘤, GAS 筛查及早期诊断方法有限,临床分期较晚, 5 年生存率较低[7],但也有报道指出,肿瘤如能被早期发现,预后就会好得多。本病例确诊 GASⅠB1 期 后,二次手术行腹腔镜广泛全子宫、双侧附件切除+盆腔淋巴 结切除术,术后补充放疗、化疗( TP 方案: 紫杉醇+卡铂) ,患者恢复良好,目前尚无肿瘤复发迹象,密切随访中。

由于 GAS 是一种非常罕见的子宫颈恶性肿瘤,由于早期缺乏特异的临床及病理学特征,细胞形态学和组织结构又酷似正常子宫颈内膜腺体,特别在基层医院,很多临床及病理科医生对其缺乏认识,故临床及病理诊断的漏诊、误诊率极高。结合本病例,患者无阴道多量流液和白带增多等 GAS 特征性症状及阳性体征,仅体检 B 超检查发现子宫颈前壁低回声包块,术前未行取材活检、子宫颈搔刮以及深部锥切等。手术指征不明确,诊疗方案考虑不周全。术中发现子宫颈前壁实性瘤体,包膜完整,表面光滑,似乎非常符合“子宫颈肌瘤”的诊断,未送快速病理检查,盲目自信,而导致误诊。为此临床医生应该高度重视并做好以下几方面: ①提高对该疾病的认识,患者在出现阴道大量分泌物和子宫颈肥大时,应警惕该病可能。②对可疑病例,子宫颈涂片及子宫颈活检阴性者不能轻易放过,可反复多次取材活检、子宫颈管骚刮,必要时可行 LEEP、深部锥切等,并做好与病理科医生密切沟通工作。③类似本病例缺乏明显症状、体征,超声检查偶然发现子宫颈低回声包块,血流信号比较丰富,肿块性质难以确定,又不易取材活检的,宜尽早手术探查,术中重视快速病理检查。④在组织学上,可借助免疫组化检测,提高诊断的准确性,减少漏诊、误诊,争取早诊断、早治疗以改善患者预后。

参考文献略。

原始出处:

万晨东,呈肌瘤样表现的子宫颈胃型腺癌 1 例[J],实用妇产科杂志,2019,35(9)717-719.

版权声明:
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料,版权均属于梅斯医学所有。非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章,或“梅斯号”自媒体发布的文章,仅系出于传递更多信息之目的,本站仅负责审核内容合规,其内容不代表本站立场,本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。
在此留言
评论区 (2)
#插入话题
  1. [GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=2006696, encodeId=d18a20066963a, content=<a href='/topic/show?id=199d452095f' target=_blank style='color:#2F92EE;'>#子宫颈#</a>, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=49, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[TopicDto(id=45209, encryptionId=199d452095f, topicName=子宫颈)], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=http://thirdwx.qlogo.cn/mmopen/vi_32/Q0j4TwGTfTKjqGDO7icVKUiaT7urgwXvnvzWtp0fMFU46Xfib8oavFKygiaWtibXReS6ZUh3PImsNicGAwTO5HXxoicnA/132, createdBy=ee262500130, createdName=ms7474195563676018, createdTime=Thu Dec 05 19:24:00 CST 2019, time=2019-12-05, status=1, ipAttribution=), GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=1408211, encodeId=36e21408211bf, content=<a href='/topic/show?id=92194628826' target=_blank style='color:#2F92EE;'>#宫颈#</a>, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=29, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[TopicDto(id=46288, encryptionId=92194628826, topicName=宫颈)], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=null, createdBy=11102737131, createdName=一闲, createdTime=Thu Oct 24 04:24:00 CST 2019, time=2019-10-24, status=1, ipAttribution=)]
  2. [GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=2006696, encodeId=d18a20066963a, content=<a href='/topic/show?id=199d452095f' target=_blank style='color:#2F92EE;'>#子宫颈#</a>, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=49, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[TopicDto(id=45209, encryptionId=199d452095f, topicName=子宫颈)], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=http://thirdwx.qlogo.cn/mmopen/vi_32/Q0j4TwGTfTKjqGDO7icVKUiaT7urgwXvnvzWtp0fMFU46Xfib8oavFKygiaWtibXReS6ZUh3PImsNicGAwTO5HXxoicnA/132, createdBy=ee262500130, createdName=ms7474195563676018, createdTime=Thu Dec 05 19:24:00 CST 2019, time=2019-12-05, status=1, ipAttribution=), GetPortalCommentsPageByObjectIdResponse(id=1408211, encodeId=36e21408211bf, content=<a href='/topic/show?id=92194628826' target=_blank style='color:#2F92EE;'>#宫颈#</a>, beContent=null, objectType=article, channel=null, level=null, likeNumber=29, replyNumber=0, topicName=null, topicId=null, topicList=[TopicDto(id=46288, encryptionId=92194628826, topicName=宫颈)], attachment=null, authenticateStatus=null, createdAvatar=null, createdBy=11102737131, createdName=一闲, createdTime=Thu Oct 24 04:24:00 CST 2019, time=2019-10-24, status=1, ipAttribution=)]
    2019-10-24 一闲