乔岩：要命的心源性腹痛

基层医院工作的同学聊到急诊科发生的一起医疗纠纷。40多岁的中年男性应酬酒局后回家，出现上腹痛伴有恶心、呕吐就诊。值班医生要病人先做检查，家属不理解火气很大，“肚子痛得要命，不先给止痛，先做什么检查？管不管人死活啊！什么医生，就知道赚钱！”强烈要求先止痛，值班医生坚持先去做心电图检查，家属大骂不予配合，迫于压力开了止痛针，护士刚打完止痛针没来得及做心电图，病人突然死亡，家属大闹医院。下面就谈谈“要命的腹痛”。

腹痛，我相信大家都不陌生，几乎大多数人都有过腹痛的经历。不就是个肚子痛吗，吃坏东西了，凉着肚子了，是引起我们肚子痛的常见原因。没啥大惊小怪的，忍一忍，揉一揉，上个热敷不就过去了吗。其实，腹痛是急诊科最常见的就诊原因，也是最复杂的一项临床症状，林林总总上百种疾病都可以出现腹痛。

腹痛的原因

如果腹痛到医院就诊，医生通常会给你开腹部B超，血常规，血生化检查，必要的情况下，会做全腹CT和心电图检查。这时候有的人就会发牢骚，“肚子痛为什么要做心电图？”“连个肚子痛都不会看”，“无良医生，就是为了赚钱”！可是，有时候，小小的腹痛也会隐藏着大问题的，你知道吗？肚子痛有可能是心脏疾病引起的，不要忽视，心脏引起的腹痛往往都是致命的。让我们来了解一下常见的心源性腹痛吧。

首先最常见的也是最要命的是急性心肌梗死引起的腹痛， 大约有8%的心肌梗死的病例，在早期可表现为突发上腹部剧痛，伴有恶心呕吐，局部可有或无压痛，容易误诊为胃及十二指肠溃疡急性穿孔、急性胆囊炎等。所以，既往有冠心病、心绞痛病史的中老年病人，少数患者可没有冠心病史，突然出现上腹剧痛，一定要警惕急性心肌梗死的可能。一定首先应该做心电图，排除急性心肌梗死。

还有心绞痛时也可能会有腹痛。心绞痛时冠状动脉血流量减少，心肌缺血、缺氧，心肌内的代谢产物积聚过多，比如乳酸等，刺激心脏内自主神经的传入神经末梢，产生疼痛的感觉，表现为上腹部疼痛，往往会表现出与活动相关，休息可以缓解，少数会表现静息性上腹痛，很容易误诊为急性胃肠炎。

还有一种死亡率极高的主动脉夹层，因为临床表现复杂多变，也常会发生误诊。主动脉夹层多数见于既往有高血压病史的患者，主动脉壁破了一个裂口，高速高压的血流经裂口处进入主动脉壁中膜，将本来紧靠在一起的管壁剥离两层，治疗不及时会越撕越大。如果破入腹腔失血死亡，或继续上升撕入心包会引起猝死。持续性的撕裂样疼痛为本病特征性的症状，超过90%的患者有突发剧烈而持续且不能耐受的疼痛。疼痛部位有时可提示撕裂口的部位，以胸痛多见，也可有腰背痛以及腹痛等表现，可放射到下肢。常被误诊为急性胃穿孔、急性胰腺炎，应引起重视。双侧桡动脉或足背动脉搏动不一致，一侧搏动明显减弱或消失，双侧肢体血压相差10mmHg以上是本病的特征性表现。既往有高血压的中老年病人，出现持续性撕裂样腹痛伴腰背痛，同时有双侧足背动脉搏动不一致时，要高度重视，立刻到医院就诊，多数需要CT检查进一步确诊。

另外，还有一种心房颤动血栓脱落引起的肠系膜动脉栓塞，致肠系膜动脉坏死，通常也会以与体征不相称的持续性腹痛伴恶心呕吐为首发症状，止痛药物无效，多继发于心房颤动的患者。心房颤动的患者如果合并高龄（75岁以上）、高血压、糖尿病和心力衰竭等2项或2项以上危险因素，或者既往有血栓病史的患者，心房内易形成血栓，如果血栓脱落，最常见的是栓塞脑动脉引起脑梗死，也可能会栓塞肠系膜动脉引起腹痛，如果处理不及时，就会发展为肠坏死甚至多器官更能衰竭而死亡。既往病史有心房颤动的病人，出现上述症状，要高度怀疑栓塞引起的肠坏死。

通过以上对常见心源性腹痛的了解，文章开头我们探讨病例的死因相信大家也猜到了，死于急性心肌梗死。希望大家明白，如果发生剧烈持续的腹痛，一定不要忽视，中老年朋友合并有心脑血管疾病的，建议及时呼叫120到医院就诊检查，以免延误诊治的时机，发生意外。还有对医生多一些理解，腹痛尤其是中老年人发生肚子痛，开心电图检查，做腹部CT，查血常规，血生化，肌钙蛋白有时候是必须的，不要一味指责医生。有时候医生特别为难，检查开多了，背上乱开检查，没医德的骂名。少检查些吧，漏诊了，发生医疗纠纷，怪你为什么不做检查。尤其急诊科，病人多，病情急，无法一一解释，需要病人以及家属的积极配合。在医患关系如此恶劣的今天，我们需要的，更多的是互相的信任，携手对抗共同的敌人—疾病，守护健康！

作者简介：乔岩，医学博士，副主任医师，首都医科大学附属北京安贞医院心内科。《心脏病学实践》系列图书学术秘书，长城国际心脏病学会议秘书和青年日程委员会委员，中青年冠脉专家沙龙秘书，中国医师协会心血管医师分会《冠状动脉血栓抽吸专家共识》学术秘书和中华临床医师杂志特约审稿人。