Obes Surg：减重手术可能不能“治愈”糖尿病

    尽管减重手术一直以来被鼓吹为2型糖尿病的根治手段，但是研究人员发现约三分之一的患者只能获得暂时性的缓解。来自西雅图群体健康研究院的DavidE.Arterburn（医学博士，公共卫生硕士）及其团队，通过追踪2254例施行减肥手术并得到完全缓解的2型糖尿病患者后发现，35.1%（95%CI：32.0%-38.4%）的患者在5年内再次出现新的糖尿病症状。而且，疾病复发似乎与体重恢复不具有明显的关联。这些结果发表在《ObesitySurgery》杂志上。研究中发现，减肥术后糖尿病消失后又再次复发的病人实际上比那些长期缓解的病人表现出更好的体重控制，反而获得根治的患者更有可能出现明显的体重恢复。Arterburn等人在文章中写道：“医生应该告诉患者，单纯减肥手术并不能保证‘治愈’糖尿病”。

    肥胖症患者（2型糖尿病常常是其合并症）在减肥手术术后，糖尿病往往很快得到缓解，有时甚至仅仅在术后几天后。这一现象已经被许多研究证实。然而，这种抗糖尿病效应的持久性并没有远期结果支持。Arterburn等人回顾性分析了1995年到2008年三个医疗系统中的4434例2型糖尿病患者，他们的病情未得到控制或者已接受充分治疗而行减肥手术。这些中心包括明尼苏达州的HealthPartners和加利福尼亚州北部和南部的KaiserPermanente。

    （这些患者的）体重指数（BMI）由术前平均45左右下降到术后一年的35左右。包括开腹及腹腔镜下Roux-en-Y胃肠短路等减肥手术，术后一年有37.1%的患者出现糖尿病完全缓解（95%CI：35.6%-38.7%），但5年内68.2%的患者出现糖尿病复发（95%CI：66.4%-70.0%）。其中完全缓解的定义是：同时满足停用降糖药物和空腹血糖低于100mg/dL，和/或糖化血红蛋白低于6.0%并从最后一次开降糖药处方起持续至少90天。该研究发现，完全缓解的中位持续时间是537天。但是达到（完全）缓解标准的糖尿病患者中，7.9%在一年内再次出现糖尿病症状，三年后增加到22.1%，而（完全缓解患者）总的中位复发时间是8.3年。

    多因素分析发现如下几个因子能够预测患者是否复发：术时高龄患者；术前血糖控制不佳者；术前使用过胰岛素治疗者；患糖尿病时间较长者。对于最后一个因素，他们计算出患病时间每延长一年出现复发的风险比是1.13（95%CI：1.09-1.17）。但术后显着的体重恢复并非复发的预测因素。术后缓解后症状再次反弹者的BMI在术后一年内维持在低水平，那些未获得缓解或者持续缓解的患者BMI反而平稳地增加，他们校正后BMI在术后6年平均增加到大约40，而糖尿病复发者则保持在35左右。经过多因素的校正后，包括糖尿病持续时间，年龄，胰岛素使用等，这些分组中不同BMI改变对复发的影响在一定程度上减弱了，但结果仍然有意义。作者们认为这种“反常”的结果需要经过将来的研究进一步验证。他们猜测，由于BMI数据并不连续，对这些患者进行相对短暂的4年随访可能是人为干扰因素；但另一方面，这可能是真实情况，也许反映了beta细胞不断损失造成的影响。

    Arterburn等人总结道，对于出现糖尿病后较短时间内进行减肥手术的患者，长期的糖尿病缓解是可以实现的。论文写道：“总之，这些数据表明如果手术的目的是实现糖尿病的长期缓解，那么早期手术干预可能更加行之有效”。作者也强调，除了达到降低体重外，复发者能否从短暂的良好血糖控制中长期获益，目前仍然不清楚。但Arterburn等人表示：“减肥术后2型糖尿病再次复发的患者仍有可能出现微血管和大血管并发症发生率的长期降低”。

该研究的不足之处有：回顾性的研究设计；未记录在案的手术方式的不同可能会影响到结果；其他结局事件如糖尿病相关死亡率等数据的缺乏等。

10.1007/s11695-012-0802-1
PMC:
PMID:

A Multisite Study of Long-term Remission and Relapse of Type 2 Diabetes Mellitus Following Gastric Bypass

David E. Arterburn, Andy Bogart, Nancy E. Sherwood, Stephen Sidney, Karen J. Coleman, Sebastien Haneuse, Patrick J. O’Connor, Mary Kay Theis, Guilherme M. Campos, David McCulloch, Joe Selby

Background Gastric bypass has profound effects on glycemic control in adults with type 2 diabetes mellitus. The goal of this study was to examine the long-term rates and clinical predictors of diabetes remission and relapse among patients undergoing gastric bypass. Methods We conducted a retrospective cohort study of adults with uncontrolled or medication-controlled type 2 diabetes who underwent gastric bypass from 1995 to 2008 in three integrated health care delivery systems in the USA. Remission and relapse events were defined by diabetes medication use and clinical laboratory measures of glycemic control. We identified 4,434 adults with uncontrolled or medication-controlled type 2 diabetes who had gastric bypass. Results Overall, 68.2 % (95 % confidence interval [CI], 66 and 70 %) experienced an initial complete diabetes remission within 5 years after surgery. Among these, 35.1 % (95 % CI, 32 and 38 %) redeveloped diabetes within 5 years. The median duration of remission was 8.3 years. Significant predictors of complete remission and relapse were poor preoperative glycemic control, insulin use, and longer diabetes duration. Weight trajectories after surgery were significantly different for never remitters, relapsers, and durable remitters (p = 0.03). Conclusions Gastric bypass surgery is associated with durable remission of type 2 diabetes in many but not all severely obese diabetic adults, and about one third experience a relapse within 5 years of initial remission. More research is needed to understand the mechanisms of diabetes relapse, the optimal timing of surgery in effecting a durable remission, and the relationship between remission duration and incident microvascular and macrovascular events.