近期,我国北方持续寒潮,专家提醒,低温天气容易导致呼吸道疾病发生和加重,尤其是慢阻肺患者,预防急性发作十分重要。
慢阻肺是我国最常见的慢性呼吸系统疾病,患病率高,疾病负担重。全国慢阻肺总患病人数约1亿人。慢阻肺患者每年发生0.5~3.5次急性加重,是慢阻肺患者的首位死亡因素。2013年我国慢阻肺总死亡人数为91万,单病种排名第三,占全球慢阻肺死亡总人数的31.1%。
慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)定义与诊断
2023版GOLD提出AECOPD新定义:AECOPD是一种急性事件,慢阻肺患者呼吸困难和(或)咳嗽、咳痰症状加重,症状恶化发生在14 d内,可能伴有呼吸急促和(或)心动过速,通常是因为呼吸道感染、空气污染造成局部或全身炎症反应加重,或者因损伤气道的其他原因所致。
近来“罗马提议”对AECOPD的定义和严重程度分级引入了量化指标,内容比较实用,值得借鉴。建议AECOPD诊断应该包括下列几个方面:
(1)急性加重事件可能会危及生命,需要进行充分的评估和治疗。
(2)对慢阻肺本身与伴随疾病症状进行全面临床评估,如肺炎、心力衰竭和肺血栓栓塞症(PTE)等。
(3)症状评估。通过视觉模拟量表评价呼吸困难严重程度与咳嗽症状评分;记录呼吸急促、心动过速等体征,结合痰量和颜色、呼吸窘迫(如使用辅助呼吸肌)综合评估。
(4)实验室检查,如脉搏血氧仪、生化检验、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)和(或)动脉血气分析(ABG)等,从病生理角度评估其严重程度。
(5)确定急性加重的原因(病毒和(或)细菌感染、环境因素及其他原因)。
AECOPD的发病诱因
AECOPD最常见的病因是呼吸道感染。78%的AECOPD患者有明确的病毒或细菌感染依据,其他诱发因素包括吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、应用镇静药物等,而气胸、胸腔积液、充血性心力衰竭、心律不齐、PTE等肺内外并发症或合并症也是加重呼吸道症状的常见原因,需加以鉴别。
目前研究发现病毒感染、空气污染等因素加重气道炎症,进而诱发细菌感染,是AECOPD 主要发病机制。
AECOPD的严重性评估
结合症状、体征、ABG、稳定期肺功能与既往AECOPD综合研判。结合罗马提案与新版GOLD指南,建议AECOPD严重程度分级如下:
(1)无呼吸衰竭:呼吸频率20~30次/min;不使用辅助呼吸肌;精神状态无变化;低氧血症可以通过鼻导管吸氧或文丘里面罩吸氧[吸入氧浓度(FiO2)为28%~35%]而改善;PaCO2无增加。
(2)急性呼吸衰竭-不危及生命:呼吸频率>30次/min;使用辅助呼吸肌;精神状态无变化;低氧血症可以通过文丘里面罩吸氧(FiO2为25%~30%)而改善;高碳酸血症即PaCO2较基线升高,或升高至50~60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。
(3)急性呼吸衰竭-危及生命:呼吸频率>30次/min;使用辅助呼吸肌;精神状态的急性变化;低氧血症不能通过文丘里面罩吸氧或FiO2>40%而改善;高碳酸血症即PaCO2较基线值升高,或>60 mmHg或存在酸中毒(pH≤7.25)。
AECOPD临床分级(治疗场所选择)
根据其临床表现推荐以下临床分级方法,相应的特征和判读标准如下。
(1)Ⅰ级:轻度急性加重合并症较少,慢阻肺程度为轻中度,血流动力学稳定,不需要呼吸机辅助治疗,吸氧后状态改善,无神智改变,一般在门诊即可治疗。
(2)Ⅱ级:中度急性加重存在合并症,慢阻肺程度为中重度,血流动力学稳定,可使用呼吸机辅助治疗,吸氧后状态可改善,通常无神智改变,需要普通病房住院治疗。
(3)Ⅲ级:重度急性加重存在合并症,慢阻肺程度多为重度,血流动力学不稳定,需要使用呼吸机辅助治疗,吸氧后状态改善不佳,可存在神智改变,有生命危险,需要入住ICU治疗。
AECOPD患者治疗
近20多年来针对AECOPD的特异性药物治疗并没有取得实质性进展[72],仍然集中在抗菌药、支气管舒张剂和糖皮质激素等。无创通气与经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)技术得到推广。
1、 控制性氧疗
氧疗是AECOPD的基础治疗。无严重并发症的AECOPD患者氧疗后易达到满意的氧合水平(PaO2>60 mmHg或SpO2>90%)。但FiO2不宜过高,以防CO2潴留及呼吸性酸中毒。
给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩,其中Venturi面罩更能精确地调节FiO2。
氧疗30 min后应复查动脉血气,以满足基本氧合又不引起CO2潴留为目标。
2、HFNC
HFNC是一种通过高流量鼻塞持续提供可调控相对恒定FiO2(21%~100%)、温度(31~37 ℃)和湿度的高流量(8~80 L/min)吸入气体的治疗方式。
适应证:
①轻-中度呼吸衰竭(100 mmHg≤PaO2/FiO2<300 mmHg,pH≥7.30);
②轻度呼吸窘迫(呼吸频率>24次/min);
③对常规氧疗或NIV不能耐受或有禁忌证者。
禁忌证:心跳呼吸骤停,需紧急气管插管有创机械通气,自主呼吸微弱,昏迷,重度Ⅰ型呼吸衰竭(PaO2/FiO2<100 mmHg),中重度呼吸性酸中毒及高碳酸血症(pH<7.30)。
3、支气管舒张剂
雾化吸入短效β2受体激动剂,或短效β2受体激动剂-短效抗胆碱能联合制剂是AECOPD患者的主要治疗方案。
吸入长效支气管舒张剂(β2受体激动剂或抗胆碱能药物或联合制剂)对AECOPD效果研究匮乏,一般不推荐。但是建议出院前尽早开始应用长效支气管舒张剂,包括双支气管舒张剂、双支气管舒张剂+ICS(新三联)。
4、糖皮质激素
AECOPD患者全身应用糖皮质激素可缩短康复时间,改善肺功能(如FEV1)和氧合,降低早期反复住院和治疗失败的风险,缩短住院时间。
口服糖皮质激素与静脉应用糖皮质激素疗效相当。通常外周血EOS增高的AECOPD患者对糖皮质激素的治疗反应更好。
5、抗菌药物的应用
抗菌药物应用指征包括:
(1)呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓性3种症状同时出现;
(2)仅出现其中2种症状,但包括痰液变脓性;
(3)严重的急性加重,需要有创机械通气或NIV。
如果只有2种加重症状,但无痰液变脓性或者只有1种急性加重的症状时,一般不建议应用抗菌药物。住院AECOPD患者应在抗菌药物使用前送检痰或气管吸取物(机械通气患者)行微生物培养,无脓性痰液患者不推荐常规痰培养,阳性率低且结果常不可靠。
6、机械通气
AECOPD患者机械通气目的:
(1)纠正严重的低氧血症,改善重要脏器的氧供应;
(2)治疗急性呼吸性酸中毒,纠正危及生命的急性高碳酸血症;
(3)缓解呼吸窘迫;
(4)纠正呼吸肌的疲劳;
(5)降低全身或心肌的氧耗量。
适应证和禁忌证:
参考文献:
慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识(2023年修订版)
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