【ASH继续教育】CAR-T相关血液学毒性的识别、定义和管理

CAR-T相关血液学毒性

CAR-T 细胞疗法改变了很多复发难治性 B 细胞恶性肿瘤的治疗前景，但也需要识别和管理其独特的毒性特征，除 CRS 和 ICANS外，其他血液学毒性也常见且具有临床意义。CAR-T 后的血细胞减少称为免疫效应细胞相关血液学毒性（缩写为 ICAHT）可能是最常见的非典型 CAR-T 毒性；CRS 以外较少见的血液学并发症为噬血细胞综合征，称为免疫效应细胞相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症样综合征 (IEC-HS)，通常在 CRS 消退后出现；凝血病在 CAR-T 后很常见，部分患者可发生出血和血栓事件；此外还有肿瘤溶解综合征，但临床影响罕见。

在此，2023年的ASH继续教育项目中，结合具体案例总结了目前CAR-T 后血液学并发症的临床表现和管理，旨在及时识别和管理这些并发症，并推动进一步标准化定义和管理策略。

临床案例

1例62岁男性复发难治性套细胞淋巴瘤 (MCL) 患者接受brexucabtagene autoleucel(brexu-cel) CD19 CAR-T 治疗。其既往病程包括免疫化疗、自体移植和伊布替尼。生产期间采用了化疗桥接。清淋时血清 LDH 升高、血清炎症标志物升高（CRP 4.1 mg/dL，铁蛋白881 ng/mL）和双系血细胞减少（血红蛋白8.8 g/dL，血小板122 g/L）。使用 CAR-HEMATOTOX 评分进行基线风险评估，CAR-HEMATOTOX评分是一种风险分层工具，由造血功能和基线炎症标志物组成，该患者的评分为4（高危）。骨髓检查显示母细胞样 MCL 的细胞受累约为70%。CAR-T 后第2天，患者出现发热和进行性血流动力学和呼吸功能不全（最高3级CRS），托珠单抗和糖皮质激素给药后数天内消退至1级。还在第5天发生轻度神经认知障碍，ICE评分最低为8（ICANS 1级），并在第7天消退。在糖皮质激素快速减量后，第10天患者出现明显的全血细胞减少（ANC 0.1 g/L，Hb 7.1 g/dL，血小板8 g/L）。

CAR-T后的血细胞减少：免疫效应细胞相关血液学毒性

严重和/或长期的血细胞减少可使患者易患严重感染并发症，导致住院时间延长，并妨碍复发时的后续挽救治疗，但其基础病理生理学仍未明确。清淋化疗后预期可出现早期血细胞减少，但CAR-T 后低计数也可能持续数周、数月甚至数年；中性粒细胞恢复通常遵循双相或再生障碍型轨迹（图1）。了解血液毒性的风险因素对于应用风险适应性管理策略至关重要。

关键试验和真实世界证据的ICAHT发生率

由于试验设计、CAR构建、队列规模和患者人群的差异，很难直接比较不同试验和疾病中 CAR-T 后血液毒性（包括血细胞减少）的发生率，但血液毒性程度和持续时间因疾病亚型（前体 B 细胞急性淋巴细胞白血病、B-NHL、多发性骨髓瘤）和靶抗原 (CD19、BCMA) 而异（表1）。最近的一项META分析表明，BCP-ALL中 CAR-T 后血细胞减少的发生率较高，或与广泛骨髓浸润或既往强化治疗有关。MCL 的血细胞减少发生率也较高，与这些患者通常较高的毒性负荷一致。而滤泡性淋巴瘤的 CAR-T 试验显示血液毒性发生率较低（表1），但仍需要真实世界证据证实。考虑共刺激结构域时，匹配比较研究显示接受含 CD28z 的 CAR 产品的患者血细胞减少增加，而4-1BB 共刺激结构域未增加。

真实世界研究证实，CD19和 BCMA 靶向 CAR-T 细胞治疗后，≥3级血液学毒性的发生率较高，尤其是长期血细胞减少（表2）。对 CAR-T 相关血细胞减少性质的详细研究揭示了中性粒细胞减少的双相模式，可发生二次甚至多次减少。CAR-T 后中性粒细胞恢复有三种不同的表型（图1），即一过性清淋相关血细胞减少（“快速恢复”）、双相病程（“间歇性”）和与高发病率和死亡率相关的临床挑战性“再生障碍性”表型；CAR-T治疗后相对分布约为40%、40%和20%。具有再生障碍性表型的患者通常对 G-CSF 难治，并且可能发生长期中性粒细胞减少（图1右下角显示，重度中性粒细胞减少的中位持续时间为26天）。有趣的是，双相中性粒细胞恢复与有利的治疗结局和更高水平的 CAR-T 细胞扩增和持续存在相关。值得注意的是，通常可在 CAR-T 输注后第2个月观察到血小板减少最低值。

在清淋化疗和CRS、ICANS消退后，血细胞减少可持续较长时间。但各研究间这些长期血液学副作用的报告和定义存在显著异质性，因此专家小组最近制定了早期（第0-30天）和长期/晚期（分别在第+30天和第+90天后）ICAHT的共识分级系统（表3）。这些明确的定义有助于在试验中报告，能够对疾病和 CAR 产品的 ICAHT 严重程度进行比较研究，并为基于严重程度的管理建议提供基础。

使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)短期管理ICAHT

上述病例强调了管理早期 ICAHT 的关键决策点：即何时开始 G-CSF 以及在同时发生免疫毒性（例如重度 CRS 或ICANS，通常在前2周内）的情况下是否延迟G-CSF。G-CSF 给药的存疑源于临床前数据，表明 GM-CSF 可能加剧毒性；但真实世界回顾性分析显示，早期 G-CSF 的安全性特征可接受，未增加高级别（例如ASTCT ≥3级）CRS或 ICAN 的发生率。例如，Miller等表明，在 CAR-T 输注前接受预防性G-CSF（主要是聚乙二醇G-CSF）的患者显示出更快的中性粒细胞恢复、相当的治疗结局和相似的重度 ICANS 发生率。重要的是，出现低度毒性的患者使用 G-CSF 后未显示 CRS 严重程度恶化。Lievin 等人的另一项研究发现，早期给予G-CSF（第+2天）可减少发热性中性粒细胞减少，而未增加高级别 CRS 或ICANS，且G-CSF不影响 CAR-T 扩增或疗效。综上所述，数据支持在高危患者中早期使用 G-CSF 以缩短重度中性粒细胞减少和预防感染。尽管如此，CAR-T背景下的最佳开始日期和 G-CSF 方案（预防性 vs 早期；聚乙二醇化 vs 非聚乙二醇化）仍不清楚。必须注意的是，大多数 CAR-T 患者 (>80%) 对生长因子支持有充分反应，计数可恢复。

临床案例（续）

第21天时，尽管每日给予G-CSF，患者仍持续存在全血细胞减少，并对血小板和红细胞输血依赖。患者发生医院获得性肺炎，并接受广泛的抗感染治疗。骨髓检查显示再生障碍性贫血和无MCL。排除病毒原因和底物缺乏。暂停骨髓毒性合并用药。

G-CSF难治性ICAHT的临床管理

诊断评估

G-CSF难治性ICAHT 病例可能具有挑战性，是典型的再生障碍性中性粒细胞恢复表型。对于诊断检查，需要进行升阶诊断（表4）。首次诊断应排除 BM 功能不全的其他原因，包括药物、病毒感染、底物缺乏和重度IEC-HS（下文进一步描述）。对于既往未预防性使用 G-CSF 的患者，建议中性粒细胞减少患者在第5-7天开始 G-CSF 支持，尤其是基线 CAR-HEMATOTOX 评分较高的患者，以及首次诊断结果不确定的患者。如果 G-CSF 支持治疗后计数仍未恢复，应在第28天内进行 BM 穿刺和活检，以排除持续性 BM 浸润（例如进展）、进行 IEC-HS 诊断，并评价异型增生（异型增生可提示潜在的骨髓恶液质，后者在 CAR-T 输注后迅速进展）。CAR-T 输注后血细胞减少持续时间越长，进行深入细胞遗传学检查和/或二代测序（髓系组）的动力越大，这对于 CAR-T 输注后长期（第30-90天）和晚期（超过第90天）骨髓再生障碍或新发血细胞减少病例的检查尤为重要。

重度和/或持续性ICAHT的治疗干预

对于既往治疗线中可获得冻存自体或异基因干细胞产品的 G-CSF 难治性患者（图2），考虑到其良好的安全性特征和植入率，应强烈考虑造血细胞增强（hematopoietic cell boosts）。但仅少数病例可用，骨髓瘤患者有时会有额外的干细胞用于第二次巩固性移植。其他选择包括血小板生成素受体激动剂 (TPO-RA)，如艾曲波帕或罗米司亭，但数据仅限于少数小病例系列。造血功能的改善可反映出 TPO-RA 在其他获得性 BM 衰竭患者中的疗效。如果认为基础病因与炎症相关或具有 HLH 样性质，可继续采取抗炎措施，如使用anakinra或托珠单抗进行脉冲剂量类固醇或抗细胞因子治疗。如果上述选择未导致计数恢复且4级 ICAHT 持续存在，则异基因造血细胞移植 (allo-HCT) 是最后选择；但计数亦可在数周至数月内逐渐恢复，而allo-HCT将不可避免地根除 CAR-T 细胞。在开始异基因移植之前，必须仔细考虑异基因因素，包括 CAR-T 后的时间、自发计数恢复的可能性、致死性感染的风险、疾病进展的可能性、供者的适合性/可用性和患者的治疗目标。无论采用何种治疗策略，通过充分和广泛的抗感染治疗来缓解重度感染的风险至关重要，致死性感染可能发生，是非复发死亡率的主要驱动因素。由于条件致病菌谱较广，建议进行感染性疾病会诊。

使用CAR-HEMATOTOX评分进行ICAHT的风险适应性管理

理想情况下，CAR-T相关毒性的管理应根据患者的个体风险特征进行调整，因此开发了 CAR-HEMATOTOX(HT) 评分并进行了外部验证，以预测复发难治性 (r/r) LBCL 的严重血液毒性。随后将其扩展至接受 CAR-T 治疗的 r/r MCL 和多发性骨髓瘤患者。在清淋（第-5天）前计算评分，其包括与基线炎症状态（例如C反应蛋白 [CRP]、铁蛋白）和患者造血储备（例如血红蛋白、中性粒细胞绝对计数 [ANC]、血小板计数）相关的因素（图3）。与低危患者（评分0-1）相比，高危患者（评分≥2）的重度感染率（尤其是细菌感染）增加、非复发死亡率更高且治疗结局更差。该评分可限于高危患者的抗菌预防和预防性 G-CSF 支持治疗，因为 HT高危患者更可能从这些支持性措施中获益，其发热性中性粒细胞减少和感染率显著较高。另一方面，HT低危患者可能适合避免使用抗感染药物（即氟喹诺酮类、抗霉菌剂），由于完整的肠道微生物组在 CAR-T 治疗中具有重要有益作用。此外，纵向检测血清降钙素原 (PCT) 可用于帮助排除 CRS 背景下的感染（例如在首次发热时 PCT 未升高的 HT低危患者）。最后，该评分可有助于识别需要更广泛基线诊断评价（例如CAR-T前 BM 活检）的患者。应生成支持或反驳这些策略的前瞻性或回顾性数据，此外，该评分的局限性包括特异性和阳性预测值较低，以及尚未在BCP-ALL、滤泡性淋巴瘤和儿科患者（尤其是造血干细胞移植后复发后）中验证。

凝血功能障碍和低纤维蛋白原血症

接受 CAR-T 细胞治疗的患者存在一系列凝血病的风险，介于无症状的实验室异常到弥散性血管内凝血 (DIC)，瘀点和瘀斑是最常见表现。下文讨论出血和出血并发症，它们罕见但可能危及生命。尽管凝血异常与无进展生存期 (PFS) 较差相关，但考虑到其与 CRS 和 ICANS 以及其他炎症标志物（如 CRP 和铁蛋白）的相关性，这些报告的可解释性受到严重限制，已知这些炎症标志物面对免疫抑制性肿瘤微环境及肿瘤和外周抑制性骨髓细胞升高时更高。

CAR-T和CRS分别与全身炎症反应和内皮分解相关，两者均可能导致消耗性凝血病和 DIC 的发病机制。在一项接受 CAR-T 治疗的ALL （成人为主）研究中，IL-6升高和重度 CRS 与实验室定义的凝血病一致，包括 D-二聚体升高、纤维蛋白降解产物增加和活化部分凝血活酶时间 (aPTT) 延长，而 CRS 的治疗与其消退一致；还观察到血小板内皮细胞粘附分子 1(PECAM-1) 和组织因子 (TF) 升高，这与 CRS 和 ICAN 背景下内皮完整性破坏一致。在较早级别便使用托珠单抗和皮质类固醇干预后，重度 CRS 的发生率降低，这些干预措施对凝血异常发生率的影响仍不清楚。

CAR-T 试验或真实世界环境中凝血检测的频率和程度尚未标准化。通过频繁检测，超过50%的患者可能在接受 CAR-T 后第一个月内发现凝血异常；凝血酶原和凝血酶时间延长、aPTT和 D-二聚体升高通常在前6-9天内达到峰值，而纤维蛋白原最低值可能在12-14天稍晚。已经多次尝试将标准化 DIC 标准评分应用于 CAR-T 患者的实验室结果，但尚未观察到与出血的相关性。例如，Johnsrud等人将国际血栓与止血学会 DIC 标准应用于 LBCL CAR-T 治疗患者，发现 DIC 发生率较高，但与出血事件无关。推测 CAR-T 后的血小板减少更可能与清淋化疗或免疫介导的抑制有关，而非经典 DIC 中观察到的血小板消耗。虽然凝血实验室检查的评估可能有助于 CAR-T 患者的决策和管理，但DIC 评分算法的诊断效用仍不确定，需要更多的评价。不同执业医师和机构检查 D-二聚体、纤维蛋白降解产物、凝血酶时间、凝血酶原时间、aPTT和纤维蛋白原等检测项目以及检查时间存在很大差异。此外，很少有数据表明利用这些参数指导干预可改善结局。作者在成人患者中的一般实践为，在基线时和（仅当患者发生重度或难治性 CRS 或出血事件时）CAR-T 后再次评价这些参数。

在 CAR-T 治疗中，纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀（cryoprecipitate）可有效纠正低纤维蛋白原血症。在儿童和青少年/年轻成人 ALL 患者中，重度 CRS 和消耗性凝血病比成人更常见。Tisagenlecleucel 研究者总结了在 BCP-ALL 患者中观察到的凝血病，并制定了监测和管理凝血病的实用指南，尤其是纤维蛋白原替代疗法。尽管低纤维蛋白原血症的发生相对常见，但重度出血事件相对罕见，发生率为1.4%。Buechner等建议，只有发生3-4级 CRS 且纤维蛋白原水平极低 (<1g/L) 时，才使用冷沉淀或纤维蛋白原进行干预，替换疗法应维持纤维蛋白原>1.5 g/L，直至 CRS 消退至<3级。在一系列接受 CAR-T 的成人 LBCL 患者中，在第0天至第100天之间有6%的患者检测到重度低纤维蛋白原血症，并且与出血事件无关。然而仅20%的患者检查了纤维蛋白原水平且由治疗医生酌情决定，因此阻碍了发生率或出血风险的外推。尽管成人患者中3-4级 CRS 罕见，且伴随的低纤维蛋白原血症的发生率尚不确定，但当可能出现这种情况时，医生了解这些指南非常重要。

CAR-T后的出血和血栓形成

虽然重度出血事件罕见，但 CAR-T 后的出血风险可能未被重视。在 CAR-T 细胞治疗的关键性研究中，重度出血事件罕见。出血事件最有可能发生于 CAR-T 后的前30天内。在一个回顾性系列中，11%的 LBCL CAR-T 患者发生出血事件，其中少数为重度，并且在老年人、既往出血事件患者、基线和伴随血小板减少的患者，以及持续 ICANS（其与内皮功能障碍相关）患者中发生率更高。脑出血事件的报告，尤其是在 CRS 和 ICANS 背景下，可能归因于该内皮功能障碍。

CAR-T 后血栓事件的发生率为2-11%，与 D-二聚体升高和 ICAN 相关。与出血事件不同，血栓事件更可能发生于第+90天后，且抗凝药物作为预防或治疗与出血事件无关。在148例 LBCL CAR-T 患者系列中，11%的患者发生血栓事件，且这些患者接受了安全的抗凝治疗。在该系列中，未采用常规预防，但血栓事件后的治疗性抗凝与出血无关。最近的一个系列也在 LBCL 患者中报告，当在大多数患者中使用预防性抗凝时，血栓事件的发生率仅为2%。综上所述，这些数据表明，中至高血栓形成风险或有需要抗凝治疗的血栓史的患者，在 CAR-T 后可以安全地分别接受预防性或治疗性抗凝治疗，在血小板计数<50000/μL时停止，这样的干预可能会降低 CAR-T 后血栓事件的发生率。

免疫效应细胞相关嗜血细胞性淋巴组织细胞增生症样综合征 (IEC-HS)

CAR-T 后可发生继发性噬血细胞性淋巴组织细胞增生症，典型表现为急性 CRS 消退后出现的噬血细胞现象和其他 HLH 样特征，CD22 CAR-T更常见。继发性 HLH 的经典定义具有与 CRS 共同特征重叠的诊断标准，其本身与 HLH 邻近巨噬细胞活化综合征相关。需要进一步描述来自该离散 CAR-T 相关 HLH 实体的CRS，导致一个 HLH 和细胞治疗专家小组对其进行定义和命名为IEC-HS，并创建严重程度分级算法和管理建议。

根据美国移植和细胞治疗学会 (ASTCT) 专家小组，IEC-HS是指“独立于 CRS 和 ICANS 的病理和生化高炎症综合征，(1) 表现为巨噬细胞活化/HLH 的特征，(2) 归因于免疫效应细胞相关的噬血细胞性淋巴组织细胞增生症样综合征治疗，(3) 与血细胞减少症、高铁蛋白血症、凝血病伴低纤维蛋白原血症和/或转氨酶炎性升高的进展或新发相关。”诊断该综合征的要求为血清铁蛋白升高和/或迅速升高。由于可能发生双相性CRS，应考虑将 CRS 的典型复发作为替代诊断。

其早期识别很关键，应排除其他病因，如恶性肿瘤进展或感染。建议使用 IL-1 受体拮抗剂anakinra（伴或不伴皮质类固醇）进行初始治疗。48小时后进行缓解评估，可根据患者的轨迹考虑使用其他药物，如 JAK1/2 抑制剂芦可替尼、抗IFN-γ抗体 emapalumab 或低剂量依托泊苷化疗。

肿瘤溶解综合征

尽管 CAR-T 细胞治疗后可能发生肿瘤溶解综合征 (TLS)，但该综合征的临床显著表现在ALL、淋巴瘤或骨髓瘤患者中并不常见，可能在慢性淋巴细胞白血病中更常见。与凝血病一样，电解质异常的评估可能提示肿瘤溶解；但临床表现（如肌酐升高）也可能有多种病因，包括低血压（在CRS或合并用药引起的肾毒性背景下）。对于有 TLS 病史或高循环肿瘤负荷的患者，可考虑别嘌呤醇预防治疗。

总结

CAR-T 细胞治疗后非典型血液学毒性的识别对医生至关重要，而制定统一的诊断标准和严重程度分级系统将为报告其发生率提供信息，并帮助研究者阐明其机制。将 ICAHT 和 IEC-HS 定义为 CAR-T 细胞治疗的不同毒性类别已取得重大进展，并为评估基于严重程度的管理建议和研究这些分级系统在疾病和适应症中的适用性奠定了基础，包括实体瘤、儿科患者、双特异性抗体治疗和新型 CAR 构建。未来的研究将需要检测 ICAHT 超高危患者预防性干细胞采集的潜力，但可能会带来额外的后勤负担和增加成本。必须做更多的工作来量化和定义 CAR-T 后凝血病、出血和血栓形成事件以及肿瘤溶解的监测和管理策略。新出现的关注领域与 CHiP 与长期血细胞减少、CRS、ICANS和治疗相关髓系肿瘤的发生相关。创新的单细胞和多组学方法以及现代成像技术可能有助于揭示 ICAHT 和 IEC-HS 仍然令人烦恼的病理生理学。最后，理想情况下，这些努力必须利用跨越多个 CAR-T 中心和国家的多中心合作的力量来优化资源和影响不同的患者群。

参考文献

Hematology Am Soc Hematol Educ Program (2023) 2023 (1): 198–208.