PHILIPS每日一例：以脑梗死为首发症状的胃癌合并特鲁索综合征一例

临床资料患者男性，53岁，外出务工人员。因"左侧上、下肢无力伴麻木10h"于2013年4月15日入院。入院前10h起床时自觉左侧上、下肢无力伴麻木，表现为左上肢持物不稳，左下肢行走拖沓伴有左侧偏身麻木感。既往体健，否认"高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病"病史，否认烟酒嗜好。

图1患者头颅MRI结果示：患者双侧顶叶、左枕叶、半卵圆中心多发梗死灶（箭头）

体检：血压125／76mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心率75次／min，左侧口角稍低，伸舌左偏，左侧上肢肌力Ⅳ级，左侧下肢肌力Ⅲ级，左侧病理征阳性。左侧偏身痛觉减退；入院后行头颅MRI（图1）示：多发急性梗死（右侧颞顶叶、左侧放射冠、半卵圆中心多发DWI高信号）。

图2患者头颅（A）及颈部血管CT血管造影（B）。A：患者右侧颈内动脉闭塞，颈内动脉未显影（箭头）；B：右侧颈内动脉起始部未显影（箭头）

入院诊断：多发性脑梗死。予抗血小板聚集、改善循环、脑保护等治疗，临床症状逐渐改善。后续病因学检查：颅颈CT血管造影显示右侧颈内动脉起始部闭塞（图2）；D2聚体：0.78μg／ml；C反应蛋白：53.50mg／L；β2微球蛋白：3.91μg／ml；甲胎蛋白：8.62μg／L；癌胚抗原：672.29μg／ml；糖链抗原50＞160U／ml；多次肌酸激酶同工酶（CK-MB）＞10倍正常值，最高值为397U／L；2次血培养结果均为阴性；住院期间合并持续心肌损害表现（CK-MB持续升高）。

图3患者腹部增强CT示肝胃间隙及腹膜后多发淋巴结肿大（长箭头），脾脏梗死（短箭头示脾脏梗死灶）。A、B显示不同层面

心脏彩超示主动脉瓣钙化；血管彩超示左下肢深静脉血栓形成，双侧上肢动脉血栓；腹部CT示多发脾脏梗死及肝胃间隙及腹膜后多发淋巴结肿大（图3），患者均无主观不适；胃镜及病理结果（图4）示：胃角低分化腺癌，部分印戒细胞癌。病因诊断：胃癌晚期合并特鲁索综合征（Trousseau综合征，即多发性脑梗死、非细菌性血栓性心内膜炎、下肢深静脉血栓形成、双上肢动脉血栓、脾脏多发梗死）。诊断明确后使用低分子量肝素，临床症状改善，患者自动出院。

讨论

1865年Trousseau首次提出了胃癌患者易形成静脉血栓的报道，后将癌症患者并发游走性的静脉炎称为Trousseau综合征。目前将癌症患者在其发病过程中因为凝血和纤溶机制异常而出现的所有临床表现统称为Trousseau综合征。

图4患者胃镜下标本病理提示低分化腺癌，部分印戒细胞癌HE染色×400

目前认为Trousseau综合征的发病机制是一系列的重叠机制，主要为：（1）肿瘤细胞表达或分泌的组织因子、纤溶酶原激活物和纤溶酶原激活物抑制物、不同的炎性细胞因子如肿瘤坏死因子和白细胞介素等，引起血液的高凝状态；（2）肿瘤细胞与血管内皮细胞、血小板、单核巨噬细胞等之间相互作用，释放促凝物质，造成血液的高凝状态，引起全身血栓形成；（3）肿瘤的缺氧环境、抗肿瘤药物治疗等也与全身血栓栓塞性疾病形成有关。

Trousseau综合征的主要临床表现除游走性静脉炎外，还包括脑血管意外、心肌梗死、外周动脉闭塞、静脉血栓栓塞、特发性深静脉血栓、肝静脉闭塞性疾病、栓塞性血小板减少性紫癜、多脏器功能不全综合征及弥散性血管内凝血等。

该患者入院时行头颅CT血管造影检查时右侧颈内动脉闭塞，曾考虑动脉粥样硬化性血栓形成，但颅脑MRI检查发现患者患者双侧顶叶、左枕叶、半卵圆中心多发梗死灶，发病当天血压不低，不支持颅内灌注突然减低的可能性。患者前循环、后循环都有梗死灶，支持栓塞机制，但栓子到底来源于哪里？

遵循一元论原则，我们考虑栓子来源于主动脉弓或者心脏的可能性较大，进行了超声心动图检查并未发现栓子。患者住院期间合并持续心肌损害表现（CK-MB持续升高）、左下肢深静脉血栓形成、双侧上肢动脉血栓、多发脾脏梗死，腹部CT显示肝胃间隙及腹膜后多发淋巴结肿大，最后行胃镜及病理结果示：胃角低分化腺癌，部分印戒细胞癌。

根据患者的临床表现及检查结果，结合Trousseaus综合征的定义，考虑患者存在Trousseaus综合征可能。Trousseau综合征引起非细菌性血栓性心内膜炎，表现为持续性心肌损害表现，心脏栓子脱落引起反复脑栓塞，而这种非细菌性心内膜炎引起的小栓子一般超声心动图很难监测到。尽管患者存在左侧颈内动脉闭塞，但是病灶非常分散，同时入院后经过相关检查最终发现胃部肿瘤，因此，我们认为患者多发脑梗死为心源性脑栓塞所致。

Trousseau综合征的治疗为抗凝治疗，其主要目的是预防致命性肺血栓栓塞症、血栓栓塞性肺动脉高压等并发症的发生，同时减轻急性栓塞引起的临床症状如疼痛、呼吸困难等。该例患者经过抗凝治疗后症状有改善，提示抗凝治疗有效。

先发现肿瘤进而肿瘤发生颅内转移或者因血液高凝状态及癌栓并发脑梗死，在临床并不罕见，然而以缺血性卒中起病，继而出现全身多处血栓栓塞，包括动脉和静脉系统合并恶性肿瘤在临床较为鲜见，尤其如该患者无主观不适前提下，寻找肿瘤往往需要全身筛查，造成住院周期长、花费高、患者及家属依从性差等后果。针对该病例，我们得到的启示是对于一些特殊情况的脑梗死患者，如影像学不符合血管分布、青年脑梗死等卒中患者，不能片面地只去寻找动脉粥样硬化的危险因素，而应进行全身危险因素的筛查。