孕1产0，孕18周，发现肝脏占位半月余

原发性肝癌是肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤。是目前各种实体瘤中预后最差的恶性肿瘤之一，其自然生存期为2～6个月，有“癌中之王”之称，好发于中壮年，以40～49岁为最多见，男女比例为(2～5)∶1。但妊娠合并肝癌实属罕见，美国报道发病率为百万分之一，我国也有散在报道。

病史：

患者为一24岁青年女性，既往有乙型肝炎病史，否认其他病史。患者平时月经规律，(3～4)/28d，末次月经:约45天前，停经后45d尿HCG(+)，确诊为妊娠，早期有恶心、呕吐等早孕反应，偶有肝区疼痛，无毒物和放射线接触史。

患者自诉孕18周后，在当地医院行唐氏筛查发现AFP＞3000ng/ml。行肝脏彩超检查提示:13.1cm×8.2cm低回声，回声强弱不均，遂在当地医院就诊，再次行AFP检查示:AFP＞50000ng/ml，乙型肝炎两对半检查提示:小三阳，查肝脏彩超提示:肝右叶及左内叶大小16cm×9cm×13cm稍低回声区，考虑为肝癌;下腹部超声示:宫内活胎，单胎，其余未见异常。

今为求进一步治疗，来我院就诊，门诊以“(1)孕18周;(2)肝脏占位性病变:肝癌?”收入院。起病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大小便正常。

查体：

患者发育正常，神志清，精神可，全身皮肤及黏膜无黄染，肝掌阴性，蜘蛛痣阴性，腹如孕18周，未见腹壁静脉曲张，全身淋巴结未触及肿大，两肺未闻及明显干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，右肋下可触及大小约4cm×5cm包块，质硬，边缘不齐，活动度差，有轻度压痛，无反跳痛，胆囊未触及肿大，脾肋下未及。

辅助检查：

肝脏彩超提示:肝右叶及左内叶大小16cm×9cm×13cm稍低回声区。

AFP检查示:AFP＞50000ng/ml

大生化：谷丙 转氨酶(ALT) 70 U/L、谷草转氨酶(AST) 56 U/L、总胆红素 (STB) 21. 4 μmol/L、直接胆红素(CB) 8. 6 μmol/L。

简要解析：

目前原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全明确， 但是根据发病流行病学研究表明:在我国肝癌患者HBsAg 阳性率高达90%， 提示 HBV 与原发性肝癌高发有关， 病例患者既往有乙型肝炎病史， 为肝癌高发人群。有关文献报道妊娠合并肝癌患者中， 肝癌的大小直径多在 5 cm 以上， 最大可达 30 cm。

本例患者肿块体积达 16 cm ×9 cm ×13 cm为巨块型肝癌， 可能是因为妊娠期甾体类激素特别是雌激素的迅速增长加速了癌细胞的生长。此外， 研究表明妊娠合并原发性肝癌， 进展较快， 预后极差， 可能是妊娠期胎盘分泌的 HCG 可以抑制 T 细胞， 抑制淋巴细胞对肿瘤抗原的反应， 进一步加重了病情的恶化和进展， 虽然有报道［3 ］ 称于妊娠中期发现的原发性肝癌， 妊娠至足月分娩后，行肝部分切除术， 术后未行以放化疗治疗， 随访一年期间， 母婴身体良好。但大多数母婴愈后很差。本例患者肝癌最大直径已达 16 cm， 继续妊娠雌激素会促使肿块生长， 肿块随时有破裂的可能， 将直接威胁着母婴的生命。于是转入妇产科终止妊娠。

AFP是一种糖蛋白， 正常情况下， 这种蛋白主要来自胚胎的肝细胞， 胎儿的肝细胞没有发育(分化)完全， 分泌的甲胎蛋白量很大， 所以孕妇的甲胎蛋白会阳性。肝癌是尚未分化的肝细胞，当然能大量分泌甲胎蛋白。但妊娠时 AFP 升高往往不会超过400 μg/L， 同时 AFP 是诊断原发性肝癌最灵敏的指标， 所以对于妊娠体检， AFP 明显升高者， 在排除了其他生殖胚胎恶性肿瘤的基础上， 要高度怀疑肝癌的可能性。妊娠合并肝癌虽罕见但严重危害着母婴的身体健康， 需要引起医务人员的重视。

本例患者妊娠早期惟一比较明显的症状是乏力， 只有轻微的恶心、 无呕吐。肝区偶感轻微的疼痛， 患者未引起重视。后因唐氏筛查和超声检查才发现肝脏有巨块肿块占位。特别对于有乙型肝炎病史的孕妇， 在常规行妊娠体检时，争取能够做到每月查一个AFP， 定期行肝脏超声检查， 超声检查不仅是目前肝脏肿瘤筛查的首选检查， 而且对胎儿没有影响， 争取能够做到早发现、 早诊断， 使患者得到及时有效的治疗。

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