问诊分析：现在有的医生是怎么想的？随访吸收好转的肺实性结节仍建议患者切了活检！

前言：今天分享的这个病例其实在第一次问诊我时我就将他的资料整理过，准备在公众号分析的。当时取的题目是：这样的肺实性小结节是肺癌吗？怎么从细节去寻找是与否的证据。后来觉得图片较少，也不是很有说服力，所以就拖了下来。不想近日结友再次问诊，发现按我之前的意见随访，病灶居然真的吸收好转了许多。但当地医生却仍建议他手术，说有毛刺，说比较危险！我就不明白了，既然随访密度都变淡了，范围也小去了的病灶，为什么不继续随访，还要叫他开刀？我们来看看结友的情况。

第一次问诊：2023.12

基本信息： 

女性， 46岁。

主诉：

肺结节。

现病史：

2023年11月体检，复查胸部CT，因为换了体检机构，发现和2020年9月体检发现的右肺下背段实性结节（5㎜）报告结果不一致，本次结果为混合结节，大小6*7毫米，医生说有细微毛刺，细小血管。

其他病史：

六年前做过甲状腺结节切除术，病检为微小乳头癌，没有任何转移。

希望获得的帮助：

我有这次体检的CT电子片，想请主任帮忙看看，听听你的意见。目前心情很焦虑。一是觉得这个肺结节的性质是什么？二是如果不好，是不是和之前甲状腺有关？三是需要手术吗？

影像展示与分析：

病灶实性，有微小血管进入，但总体上看，边缘显得有点模糊，缺乏收缩力。最关键的是，邻近的相应胸膜有增厚，而且范围广，却并不是结节牵拉导致的。这用肿瘤无法解释，用炎性解释就非常符合。

纵向看，病灶一是显模糊，二是侧面点长点的像是胸膜侧的增厚或炎症，图片右侧小点的应该是结节。两者有关联，但绝不像是结节导致的胸膜侧改变。

两者的密度形态是类似的，中间有点连着，但收缩力并不明显。

上图已经显得有点分开了。

上图层面只留结节灶了。密度过高，边缘过糊，收缩乏力。

周围边缘不清，棘突或毛刺样片不锐利，不像肿瘤像炎性些。

中间密度过高，边缘过模糊。

上图已经是边缘区域的样子。

上图视角看，见结节有晕征，边缘显糊，绿色箭头示与胸壁之间的牵拉并没有力量；桔色像血管样子的结构与结节也没有牵拉影响，也无明显增粗或异常走向。

微小血管有走向结节，但无增粗。

我的回复：

右下叶背段这个结节密度太高，瘤肺边界显糊，临近胸膜有增厚，附近的血管没有改变走行。我觉得恶性影像特征不够，考虑良性可能性大。建议口服消炎10~12天，三个月左右最好来杭州复查靶扫描。意见供参考！

第二次问诊：2024.1

基本信息： 

女性， 46岁 。

疾病描述：

2023年11月体检，复查胸部CT，因为换了体检机构，发现和2020年9月体检发现的右肺下背段实性结节（5㎜）报告结果不一致，本次结果为混合结节，大小6*7毫米，医生说有细微毛刺，细小血管。2023年12月口服消炎药两周，2024年1月16日复查CT，医生建议手术。

希望获得的帮助：

请主任帮我看看需要手术吗？这次没有电子录像，我只能在医院公众号中查到。

影像展示与分析：

病灶密度较前明显低了，范围也有所缩小。

上图是最大的层面，也是边缘模糊，有较之前吸收好转的。

边缘区甚至只像磨玻璃结节了。

如果我们把两次较明显的放在一起对比，则如下图所示：

这样的病灶还建议手术切除？

我的回复以及后续交流：

我认为已经明显好转了，建议继续随访，当然到时候如果完全吸收了就可以完全放心了。但结友告诉我，他那边的医生建议手术病检？！

强调毛刺以及胸膜粘连。这不错，结节伴毛刺或胸膜牵拉是常见的恶性影像特征之一，但更重要的是前后随访对比呀！原来是实性的，现在是磨玻璃密度了，范围与密度都减低了，总不应该再先考虑恶性的！退一万步讲，至少也没有进展呀！而且炎性病灶的恢复期表现为混合磨玻璃密度的时候，有时与肿瘤很难分辨。此例如果没有2023年11月份时的影像，2024年1月这次是首次发现，那倒更容易认为恶性不能除外。

我坚决认为不应该考虑去开刀。

估计下次再复查就更淡，甚至吸收了。

感悟：

但愿同道是因为对肺结节的认识有偏差，他确实是吃不准会不会是肺癌，建议切了化验比较放心。如果其内心也是认可我的想法，是认为炎性的，但确实仍然鼓动患者手术，并以所谓毛刺与胸膜粘连来作为增加危险性考虑的理由，期望患者更容易接受手术的建议，那是不太应该的！我想我也不能够拍胸脯保证，百分之百良性，但至少有吸收好转，没有进展，良性可能性大得多，肯定得先再继续随访，而不是手术活检。