CHRS2022：III类药物中单通道和多通道阻滞药物在房颤节律控制中的选择

2022年10月31日，由中国生物医学工程学会主办，中国生物医学工程学会心律分会承办的第二十二届中国心律学大会正式召开。

本届大会继续秉承以促进学术发展为基本理念，以"心循理念，创新发展"为主题，广泛传递国内外心律领域的基础和临床进展，将举行青年术者大赛、经典电生理手术直播周以及多种形式学术理论交流。内容前沿、丰富、实用，展示近年来国内外在心律领域的基础和临床研究进展，荟萃我国在心律失常诊治、心脏电生理及起搏领域内所取得的成就和共识。

来自中国医学科学院阜外医院的朱俊教授以《III类药物中单通道和多通道阻滞药物在房颤节律控制中的选择》为题，为大家做精彩讲述。梅斯医学将重点加以整理，分享给各位同道。

抗心律失常药物的分类

抗心律失常药物的分类方法有很多，

Singh-Vaughan Williamss分类法是传统分类法，有很多局限性，但至今应用最多；

Sicilian Gambit分类法，以药物为基本单位，同时考虑了作用机制和临床应用，这个方法虽然做了改进但是至今未得到普及；

新分类法，由中美学者提出，发布于2018年，扩大了心律失常治疗药物的范围，共分7类。

不管哪种分类方法，抗心律失常药物的分类都是以离子通道的作用为基础，本文只讨论III类药物，以钾通道为基础。

钾通道非常复杂，有很多种类，但是主要的作用无论是心室或心房都是作用在负极阶段。

钾通道在动作电位中的作用

目前临床应用的III类抗心律失常药物：

如何选择抗心律失常药物

第一点是要根据患者病情选择药物，此点毫无疑问。那么药物的选择是根据药物分类为主，根据离子通道作用（单通道或多通道）为主，根据临床证据为主，还是亦或是其他？这都是本文要回答的问题。

在过去近20年的时间里节律控制的定位一直是症状控制。

2020ESC指南关于节律控制的定位：根据目前RCT所取得的证据，节律控制的指征是改善患者的与房颤相关症状和生活质量（1,A）。

这一定位从2010年至2020年一直无变化。

在不能确定时，可考虑恢复为窦律以评价治疗的反应。

ESC指南的抗心律失常药物应用六原则（从2010-2016-2020指南一个词都没有变动）：

• AAD主要用于减少房颤相关症状

• AAD维持窦律的效果一般

• 减少而非消除房颤发作即为AAD临床治疗成功

• 一个AAD治疗失败，另一个可能有效

• 促心律失常作用和心外副作用常见

• 选择抗心律失常药，优先考虑安全性而不是疗效（最重要）

   

在安全第一，疗效第二的原则下如何选择抗心律失常药物：

心房颤动的抗心律失常药物（III类药物）：

• 房颤的急性转复可使用的药物：

- 伊布利特（单通道阻滞剂）

- 维纳卡兰（单通道阻滞剂）

- 胺碘酮（多通道阻滞剂）

• 窦性心律的维持可使用的药物：

- 索他洛尔（多通道阻滞剂）

- 胺碘酮（多通道阻滞剂）

- 决奈达隆（多通道阻滞剂）

III类用于房颤复转的剂量和疗效：

伊布利特和维纳卡兰终止房颤的疗效的对照研究：

伊布利特和维纳卡兰终止房颤的安全性的对照研究：

从延长QTC的角度来说，伊布利特比维纳卡兰效果要明显。

III类用于房颤复转的注意事项：

2018年抗心律失常药物共识指出：

III类用于房颤复转，在没有器质性心脏病时，伊布利特和维纳卡兰都可以使用；有轻度心脏病时，如冠心病、瓣膜病、心肌肥厚等，胺碘酮、伊布利特、维纳卡兰都可以使用；有HFrEF心衰、主动脉瓣狭窄时，只能选择胺碘酮。

抗心律失常药长期维持窦性心律

关于抗心律失常药长期维持窦性心律的文献非常多（10743篇！）但是样本量及设计不同，质量高的较少。

其中有一篇荟萃分析，纳入质量较高的随机随机对照研究40篇，共涉及五种抗心律失常药：氟卡胺，普罗帕酮，胺碘酮，决奈达隆，索他洛尔，比较了房颤复发率、死亡率、不良事件、药率等参数。该文章被引用于ESC2020年房颤指南。

AAD控制房颤复发和卒中的疗效：

30个文献的荟萃，胺碘酮控制房颤发作效果最好

4篇文献荟萃，决奈达隆可减少卒中发作

DYONISOS研究疗效终点：直接比较决奈达隆和胺碘酮对待续房颤患者控制复发的随机对照研究，疗效分析得出维持窦率方面决奈达隆不及胺碘酮。

AAD控制房颤复发的安全性：

18篇文献，用药后全因死亡率，索他洛尔最高

34篇文献，因副作用停药，胺碘酮最多

荟萃分析：索他洛尔增加总死亡率

• 高质量证据说明索他洛尔与安慰剂或对照组相比总死亡率增加，RR2.23(1.03-4.81)

• 索他洛尔与对照组相比，死亡19/1000vs8/1000,一年NNTH=102(33-4167)

• 所有敏感性分析结果均相同，若只入选>200例的研究，死亡率更高(RR2.65)

新的欧洲指南对索他洛尔推荐级别有所下降。

DYONISOS研究安全性终点：直接比较决奈达隆和胺碘酮对持续房颤患者控制复发的随机对照研究。可以看出，决奈达隆的疗效不如胺碘酮，但安全性要高于胺碘酮。

用药后安全性终点，胺碘酮明显多于决奈达隆

用药后甲状腺事件，胺碘酮明显多于决奈达隆

抗心律失常药物维持窦率

从抗心律失常药物维持窦率来讲，2020年房颤指南定义如下：

没有器质性心脏病，决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮为IA类推荐药物，索他洛尔IIbA类推荐药物；

有轻度器质性心脏病，如CAD、HFpEF等，胺碘酮、决奈达隆为IA类推荐药物，索他洛尔IIbA类推荐药物；

HFrEF，仅胺碘酮为IA类推荐药物。

以上可看出，药物选择仍然注重安全性。

2018年EHRA抗心律失常药物共识中关于抗心律失常药物应用现状的评价：抗心律失常药物治疗实践显示，与其他治疗相比，医生较少遵循循证医学的证据，大多只简单依赖抗心律失常作用分类，而此种分类与临床的相关性很小。

根据以上循证医学的证据，不同通道阻滞I作用的III类抗心律失常药物在疗效方面的作用难以用通道作用不同解释。

离子通道作用不同主要体现在促心律失常方面：

Ikr单通道抑制剂III类药物QT延长作用明显，造成TdP的风险较高；

多通道抑制剂III类药物虽也有QT延长作用，但TdP发生率较低，决奈达隆更低。

其他安全性问题与通道抑制作用不同无关，胺碘酮的远期副作用与碘和高度脂肪结合有关，索他洛尔死亡率增高难以用一种机制解释。

EAST-AFNET4研究结果：早期节律控制显著降低房颤患者主要心血管不良事件风险。

主要终点1：心血管死亡、卒中或因心衰恶化或ACS住院复合终点

主要终点2：每年住院天数

安全性终点两组相似（包括卒中，死亡），节律控制组严重不良事件稍多。

EAST试验：两组治疗方法

节律控制组起始86.5％是抗心律失常药物治疗，2年时仍有45.7％用抗心律失常药物治疗。

通过这一项临床试验，提出了一个新的问题，我们可能需要选择更好的患者来对抗心律失常药物进行评价。

因此，在2022年10月份，欧洲的心律失常专家们对房颤处理策略定义提出新的修改意见：

将ABC策略中的"B"的定义由原来的“更好的症状控制”(Better symptom control)修改为“更好的心律管理”(Better rhythm management")。

“更好的心律管理”包括：抗心律失常药、导管消融、必要时复律、必要时房室结治疗（药物或消融)。

因此，抗心律失常药物的选择应根据患者病情以各个药物的临床证据为主，药物的离子通道作用分类仅可作为选择的参考因素之一，而且主要在安全性择中有一定作用。最近关于“心律管理“概念的提出，节律控制的地位可能会发生改变，抗心律失常药物在房颤治疗中的地位也需要重新评估。