特殊人群的左甲状腺素钠片的使用

    左甲状腺素钠片，为甲状腺激素类药，用于先天性甲状腺功能减退症（克汀病）与儿童及成人的各种原因引起的甲状腺功能减退症的长期替代治疗，也可用于单纯性甲状腺肿，慢性淋巴性甲状腺炎，甲状腺癌手术后的抑制（及替代）治疗，也可用于诊断甲状腺功能亢进的抑制试验。对于特殊人群，左甲状腺素钠片的用法、用量及控制标准都有所不同，通过下文的解读，我们一起学习一下。

1、妊娠期及哺乳期妇女

①有甲减病史或高危甲减的妇女应在怀孕前和妊娠早期确认甲状腺功能正常，因为母体甲状腺功能减退症可能对胎儿神经系统发育有不良影响并导致早产。正常甲状腺功能的患者单独存在甲状腺自身抗体也与流产和早产相关，尚不清楚左甲状腺素治疗是否能改善结局。

②妊娠后应立即评估甲状腺功能，妊娠前半程每4周检测，妊娠20周后检测频率可有所减少(根据左甲状腺素剂量是否持续调整，每6～8周检测一次)。

③妊娠期间左旋甲状腺激素剂量可能需要增加最高约50％，目标是使TSH在前3个月小于2.5mIU/L，中期和后3个月小于3.0mU/L。

④产后甲状腺激素剂量通常恢复为怀孕前水平。妊娠妇女应被建议将孕期维生素和铁补充剂等与左甲状腺素分开服用并间隔至少4h。

 ⑤妊娠期间甲状腺的用药剂量可能增加，但在推荐剂量下，不会导致致畸性及胎儿毒性，因此妊娠期及哺乳期女性不能停用左甲状腺素治疗，因为停药导致的甲状腺功能减退对母体和胎儿发育影响很大。

⑥过度使用高剂量的左甲状腺素可能对胎儿或胎儿出生后发育产生不良反应。因此，妊娠期及哺乳期女性应加强甲状腺功能的随访，及时调整药量，也不要过度用药。

⑦推荐治疗剂量下，在哺乳时分泌到乳汁中的甲状腺激素的量不足以导致婴儿发生甲状腺功能亢进或 TSH 分泌被抑制。

⑧妊娠期间不宜将左甲状腺素与抗甲状腺药物联合应用以治疗甲状腺功能亢进症，原因是加用左甲状腺素需增加抗甲状腺药物剂量，抗甲状腺药物能通过胎盘，并可能导致胎儿甲状腺功能减退。

2、老年患者、冠心病、重度或长期甲状腺功能减退患者

①从小剂量开始（例如12.5ug/天）并在较长的时间间隔内缓慢增加服用剂量(例如每两周加量12.5μg/天)，同时需密切监测甲状腺素水平。

②如果给予患者的最终维持剂量低于达到完全替代治疗的最佳剂量，则不能完全纠正其TSH水平。

3、新生儿和婴儿

①对于有先天性甲状腺功能减退症的新生儿和婴儿，已实施新生儿筛查，方法是从新生儿足底采血检测TSH或T4。

②一旦诊断明确，前三个月给以每日10～15g/kg的甲状腺素替代治疗。此后剂量应根据个体临床效果和甲状腺激素以及TSH水平值进行调整。

③出生后第一年往往需要较高的T4血浓度才可使TSH达到正常水平，故T4需要量比较大。

④于早期开始甲状腺激素替代治疗可使患儿的IQ达到正常水平，但是诊断时严重的甲状腺功能减退症或不适当的治疗、治疗延迟均可引起潜在的神经系统发育异常。

4、亚临床甲状腺功能减退症

①尚没有全球公认推荐的亚临床甲状腺功能减退症的治疗。

②在女性患者怀孕或计划怀孕时或TSH水平超过10mIU/L时，推荐左甲状腺素治疗。当TSH低于10mIU/L时，如果患者有甲减的主观症状、TPO抗体阳性，或心脏疾病的任何证据时，应考虑治疗。

③重要的是在治疗开始前应确认TSH的升高持续超过3个月。只要能避免过度治疗，纠正轻度升高的TSH没有风险。

④治疗由低剂量的左甲状腺素(25～50pg/d)起始，目标是使TSH正常。如果未给予左甲状腺素，应每年监测甲状腺功能。通过密切监测TSH水平调整治疗量。

5、甲状腺癌术后患者：服用左甲状腺素钠片一方面补充甲状腺激素，防止甲状腺功能减退，另外则是抑制TSH，防止癌复发。

6、黏液水肿性昏迷

①在加强的治疗下仍有20%-40％的死亡率，其结局依赖T4和TSH水平而定。患者的低体温可达23℃。患者可能依从性差，也可能尚未诊断。黏液水肿性昏迷多发生在老年人，通常因药物(特别是镇静剂、麻醉剂和抗抑郁药)、肺炎、充血性心力衰竭、心肌梗死、胃肠道出血或脑血管意外、脓毒血症等因素加重。暴露于寒冷状态也是一个危险因素。低通气导致低氧和高碳酸血症、低血糖和稀释性低钠血症也与黏液水肿性昏迷的发生有关。

②起始可单独静脉推注左甲状腺素500ug作为负荷剂量。尽管后续数日的左甲状腺素不是严格必需，但通常持续给予50～100ug/d的剂量。如果没有合适的静脉制剂，可通过鼻胃管给予同样初始剂量的左甲状腺素(但可能吸收有限)。另一个替代方案是静脉或鼻胃管给予碘塞罗宁(T3)，每8～12h给予10～25ug。而过量的碘塞罗宁有诱发心律失常的可能。另一个选择是联合左甲状腺素(200ug)和碘塞罗宁(25ug)作为单剂初始静脉推注，后每日予左甲状腺素(50～100ug/d)和碘塞罗宁(每8h10ug)。

③支持治疗应予以纠正代谢紊乱及保暖。应给予肠道外氢化可的松(每6h50mg)，因为严重甲减时肾上腺的储备是受损的。同时纠正其他诱因，包括早期应用广谱抗生素抗感染、改善通气，低钠血症及低血糖患者予以静脉输注高渗盐水或葡萄糖。应避免低渗液体因为可能加重继发的肾灌注不足和加压素不适当分泌的水潴留。

④多数药物的代谢是受损的，应避免使用镇静剂或减少剂量。如果可以应监测血药浓度指导药物剂量。