ASCO指南：认可CCO的《绝经前早期浸润性乳腺癌辅助性卵巢去势治疗临床实践指南》

中文标题：

ASCO指南：认可CCO的《绝经前早期浸润性乳腺癌辅助性卵巢去势治疗临床实践指南》

英文标题：

American Society of Clinical Oncology Endorsement of the Cancer Care Ontario Practice Guideline on Adjuvant Ovarian Ablation in the Treatment of Premenopausal Women With Early-Stage Invasive Breast Cancer

发布机构：

美国临床肿瘤学会

发布日期：

2011-09-06

简要介绍：

【ASCO评价结果】 ASCO评估小组认为本指南中有关卵巢去势（OA）的推荐清晰、全面，以该领域科学性最强的相关循证医学证据为基础，为患者提供了可接受的选择方案；而正在进行中的相关研究结果将有可能在未来对指南的有关推荐不断进行更新。【核心问题】 本指南主要关注两个临床问题：①辅助性OA作为一种系统治疗手段，在与化疗或他莫昔芬（TAM）等其他系统治疗联合时，如何显著改善患者预后，如无病生存（DFS）、总生存（OS）、生活质量（QOL）和毒性反应等；②何为最佳卵巢去势或功能抑制的方式，手术、放疗还是药物治疗？【重点推荐】1 不推荐OA作为系统治疗的一种辅助治疗或替代治疗，即不常规推荐OA与化疗、TAM或化疗+TAM治疗联合应用。2 仅考虑对不会接受系统治疗的患者推荐OA治疗（例如无法耐受或拒绝系统治疗的患者）。除个别情况外，不推荐单独将OA治疗作为其他系统治疗的替代治疗，个别情况是指因特定原因不会接受任何系统治疗者。指南解释 指南所纳入研究的缺陷在于没有将OA的疗效与当今采用的常规治疗方法进行比较，例如蒽环类和（或）紫杉类为基础化疗、芳香化酶抑制剂的内分泌治疗。因此，在目前系统治疗的背景下，OA的作用并没有得到全面的认识。虽然有关OA与当前系统治疗相比较的研究正在进行中，但目前CCO乳腺癌疾病研究协作组仍不推荐常规OA治疗。 上述关于对适合接受系统治疗但最终未能接受治疗的患者选用OA的推荐，基于早期乳腺癌临床试验协作组（EBCTCG）的荟萃分析，该分析主要对比了OA与未接受系统治疗的疗效。乳腺癌疾病研究协作组认为，该分析中的“未接受系统治疗”人群和本指南涉及的人群不同。但基于现有证据，乳腺癌疾病研究协作组仍认为OA优于不进行系统治疗，那些不愿意接受其他形式系统治疗但愿接受OA（如手术去势）的患者还有可能从OA治疗中获益。 荟萃分析发现，任何系统性治疗联合OA后，均可使复发风险和复发后死亡风险显著降低。然而，上述每项单独试验的结果都不具统计学意义，化疗方案也不是当下普遍采用的蒽环类和（或）紫杉类为基础的方案，因此乳腺癌疾病研究协作组认为该结果并不足以改变指南中不常规采用OA的推荐。 荟萃分析没有纳入以等效性或非劣效性为终点的研究。不过，乳腺癌疾病研究协作组对现有结果分析发现，在DFS和OS方面，OA不劣于CMF（环磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶）方案。因此，对于考虑接受CMF方案化疗的患者，单独OA治疗也可能是一种合理的替代选择。3 当采用促黄体激素释放激素（LHRH）类似物进行药物性卵巢功能抑制时，乳腺癌疾病研究协作组仍推荐采用每月一次注射给药方式，绝大多数临床研究也是采用这种给药方式。4 基于新近证据，ASCO OA指南特别评估小组推荐的每三个月用药一次方案可能也有效；LHRH类似物可能不会使患者获得完全的卵巢功能抑制。指南解释 在卵巢切除去势、卵巢放疗去势和药物性卵巢去势这三种OA方式中，目前尚没有证据支持哪种方式可作为首选。【点评】 北京大学肿瘤医院任军教授：乳腺癌的发生与卵巢功能存在必然的联系。在蒽环类、紫杉类等有效药物问世之前，单纯的卵巢去势本身可缓解部分患者的临床症状。近年来，人们之所以再次关注起卵巢功能抑制，与自然科学发展的历史必然性不无关系。首先，单纯依靠有效的化疗药物甚至联合靶向药物并不能从根本上改变乳腺癌患者的“绝对预后”，2011年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南对OA联合TAM用于绝经前患者辅助治疗的推荐证据级别是2B。其次，对于绝经前患者，药物性卵巢去势是否有效一直存在争议。曾有瑞典研究中位随访12.3年的结果显示，与对照组相比，TAM组、戈舍瑞林组和TAM+戈舍瑞林组复发危险均得到显著降低，但单药组与联合组的无复发生存无显著差异。虽然这些回顾性数据来自不同年代，但从文章内容和表达语句中不难发现，卵巢功能抑制联合适合系统治疗的作用将日显突出。不过，由于从数据我们不能了解到术后临床分级、受体表达状况及2000年后分子分型等信息，ASCO仍将“不常规推荐OA与化疗、TAM或化疗+TAM治疗联合应用”放在CCO指南首条推荐。此外，我们仍不能确定LHRH类似物进行卵巢功能抑制的受益人群。单依靠“绝经前”这个概念过于简单，没有考虑到个体的差异性，使得在临床上经常看到年龄偏小的绝经前患者使用LHRH类似物后的复发率会高于年龄偏大的绝经前患者。如何能够做到完全的卵巢功能抑制，以及如何进行监测，仍是摆在我们面前亟待解决的问题。