围术期镇痛技术层出不穷，竖脊肌平面阻滞你觉得怎么样？

近年来，随着超声和神经定位仪的广泛使用，局部麻醉技术的准确性有了很大提高，以区域麻醉为主的围术期镇痛在胸腹部手术患者的康复中发挥着重要作用。

在区域麻醉中，除传统的硬膜外阻滞、胸椎旁神经阻滞外，近年来出现的超声引导下腹横筋膜阻滞、胸神经阻滞、腰方肌阻滞、竖脊肌平面阻滞（erector spinae plane block，ESPB）为麻醉医师提供更多的围术期镇痛选择。

超声引导下『竖脊肌平面阻滞』（ ESPB ）是在竖脊肌下方注射药物阻滞区域神经, 近年来逐渐发展起来的一种新型躯干神经阻滞技术，2016 年首次成功用于胸背部神经病理性疼痛的治疗，取得了满意疗效。

解剖学基础

竖脊肌位于斜方肌和菱形肌的深面，棘突与肋角之间的沟内，以总腱起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，向上分为三部:外侧为髂肋肌，止于肋角；中间为最长肌，止于横突及其附近肋骨；内侧为棘肌，止于棘突。

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• 将高频线型探头沿长轴置于T5棘突旁约3 cm，可见横突的骨性声影表面存在3层肌肉，自浅至深分别为斜方肌、菱形肌和竖脊肌。菱形肌下端止于T5～T6椎体水平，当探头放置于下胸段水平时，横突的骨性声影表面将只存在两层肌肉，自浅至深分别为斜方肌和竖脊肌。

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• 脊神经出椎间孔后分为腹侧支、背侧支和交通支。背侧支通过肋横突孔向后走行，进入竖脊肌、菱形肌和斜方肌，最终延续为背部皮支。腹侧支沿水平走行成为肋间神经，最先走行于肋间内膜深面，随后走行于肋间内肌和肋间最内肌之间，最终延续成为支配前胸壁和上腹部的前皮支，于肋角附近分出侧皮支支配侧胸壁，另外构成支配肋间肌的多支肌肉支。

入路方式

入路可选择竖脊肌深面与横突间隙（入路①）或菱形肌与竖脊肌间隙（入路②）。

有实验对尸体进行T5水平不同入路的染料注射试验，以确定药物作用区域:当注射于菱形肌与竖脊肌间隙（入路②），解剖可见竖脊肌腹侧面、脊神经背侧支被染色；当注射于竖脊肌深面与横突间隙（入路①），解剖可见竖脊肌、肋间肌、脊神经腹侧支及背侧支均被染色。

与入路②相比，入路①脊神经腹侧支及背侧支均可被阻滞，阻滞平面更广。

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作用机制

目前国内外学者对于竖脊肌平面阻滞的作用机制仍存在争议，根据现有研究，主要概括有以下四种。

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• 机制1：局麻药通过肋横突孔向腹前扩散到椎旁间隙，如图①，此后作用类似椎旁神经阻滞。

• 机制2：局麻药向头、尾方向即纵向扩散，主要扩散阻滞脊神经背支，很少扩散到脊神经腹侧支和肋间隙，如图②。

• 机制3：局麻药向后方筋膜间隙扩散阻滞脊神经背支，如图③；

• 机制4：局麻药向外侧扩散，主要阻滞肋间神经，如图④。

目前，竖脊肌阻滞的机制研究主要在人类标本或动物活体上进行。人体标本研究是最为常用的研究局麻药物扩散范围的方式（通过染色辨别解剖结构），然而，研究仍有以下争议。

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• 哪种大体标本更加适合扩散范围的研究还没有定论。

• 染料的应用可能高估扩散范围，而染料中的佐剂会影响染料的扩散。

• 人体标本与正常人体组织有很大区别，正常人体组织中筋膜间可受到动力学作用而影响局麻药的扩散（如肌张力、筋膜张力、筋膜间的滑动及松弛等，同时腹腔及胸腔内的压力也会传导至筋膜腔）。

• 染料扩散的程度是由解剖或成像结果的肉眼检查决定的，而更细微的扩散边界可能不明显。在一些尸体研究中，对神经的重染色或微弱染色进行了区分，但尚不清楚这与活体的麻醉效果是否有关。

如图，多项研究均提示以上机制确实存在，然而，几种作用机制并不一定同时出现且扩散范围也不固定，这种情况原因可能是以下几种原因。

• 局麻药的扩散并不快速而是缓慢且连续的；

• 人体试验时，皮肤感觉测试不准确性及其与镇痛的不完全相关性；

• 竖脊肌和横突之间的超声可见筋膜平面结构复杂，对操纵者技术有一定要求；

• 每一个受试者皮肤神经支配高度可变，而且人体试验时组织结构变异性导致的结果具有差异；

• 其扩散也不是一个“全有或全无”的现象，这取决于靶神经的纤维组成和作用于其上的局麻药的用量。

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应用与讨论

竖脊肌阻滞的适用范围一直在不断扩展，从目前的研究来看，支持该阻滞用于乳腺手术及胸腹部手术，临床效果明确。

一些证据质量有限的研究表明，竖脊肌阻滞具有躯体和内脏镇痛功能，筋膜间隙阻滞中只有腰方肌阻滞有这种特点，这可能是竖脊肌阻滞未来研究的方向。

临床医生对于竖脊肌平面阻滞的争议较大，主要在于筋膜间隙阻滞机制和扩散机制没有研究清楚，此外筋膜间隙阻滞的临床效果时好时差，导致麻醉医生对其爱恨有加，当然这与筋膜间隙阻滞的扩散不稳定性有很大关系。

筋膜间隙阻滞是最近几年非常火的一个话题，各种新技术层出不穷，最近几年新出现的胸腰筋膜平面阻滞，胸大肌下间隙平面阻滞，腹外斜肌平面阻滞等数不胜数，令人眼花缭乱，这些新技术需要在临床不断实践改进，以更好的为临床服务。

参考文献

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